肿瘤精准治疗时代,化疗在卵巢癌和胃癌中的
近年来，随着基因检测技术的进展，肿瘤基因组学的研究不断深入。靶向治疗和免疫治疗的进步，引领了肿瘤精准治疗时代的来临。在精准医疗时代，作为传统治疗手段的化疗，在肿瘤治疗中的地位如何？特医院的楼寒梅教授、章杰捷教授和俞鹏飞教授分享肿瘤精准治疗时代下，化疗在卵巢癌和胃癌治疗中的应用和地位。
楼寒梅教授医院妇科放疗科副主任中国抗癌协会近距离治疗专委会常委浙江省医学会肿瘤学分会委员浙江省医学会妇科肿瘤学分会委员浙江省抗癌协会妇科肿瘤学分会委员浙江省抗癌协会肿瘤精准诊治专委会委员中国医师协会放射治疗专委会妇科肿瘤学组委员中华整形外科分会淋巴水肿学组委员浙江省中医药大学的硕士生导师
章杰捷教授医学硕士
医院妇瘤科副主任医师
浙江省发明协会内镜外科专业委员会委员
擅长卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌、阴道癌及子宫肌瘤等各种妇科良恶性肿瘤的诊治
曾获得第一届浙江省医学会妇科肿瘤学学术年会手术视频大赛三等奖，年浙江省医学会主办的爱惜捷妇科腔镜视频秀妇瘤组浙江赛区冠军及全国半决赛三等奖，年第二届浙江省医学会妇科肿瘤学学术年会手术视频大赛二等奖
俞鹏飞教授副主任医师，博士，硕士生导师
医院访问学者
国际胃癌协会（IGCA）会员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专委会青年委员
浙江省医师协会肿瘤MDT专委会秘书
浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专委会秘书
浙江省抗癌协会胃癌专委会外科学组青年委员
浙江省肿瘤微创联盟胃癌专委会委员
浙江省数理医学会胃癌专业委员会委员兼秘书
浙江省中西医结合学会普通外科分会胃肠肿瘤学组委员
擅长胃恶性肿瘤的外科治疗及综合治疗，如腹腔镜胃癌根治术，保留功能的胃癌手术等，对晚期胃癌的转化治疗也有深入的研究。WorldJGastrointestSurg编委会委员；发表论文20余篇，其中SCI论文10余篇；主持浙江省自然科学基金、浙江省医药卫生科技计划及浙江省中医药管理局课题多项
化疗在卵巢癌治疗中仍居基石地位
卵巢癌流行病学及疾病特点
楼寒梅教授：近年来，我国卵巢癌发病率逐年增加，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。无论在世界范围内还是中国，卵巢癌发病率均居女性生殖系统恶性肿瘤第3位，位于宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，死亡率位居第2，位于宫颈癌之后。据美国癌症中心数据，近20年，卵巢癌的5年总生存率无明显改善。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的上皮性癌（多见于绝经女性），约占卵巢恶性肿瘤的70%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各占约20%和5%。
流行病学统计表明，普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为1%左右，但卵巢癌通常很难早期发现，70%的患者确诊时已是Ⅲ期。BRCA1和BRCA2胚系突变携带者是卵巢癌的高危人群，一生之中发生卵巢癌的风险分别达54%和23%。这两个基因突变的检测，有助于确定卵巢癌的高危个体，对于卵巢癌患者兼有预测预后和指导治疗药物选择的意义。
通常而言，恶性肿瘤早期的治愈率较高，卵巢癌也是一样。Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率可超过90%。但卵巢癌早期无特异症状。卵巢癌有3个70%，即诊断时70%已处于晚期，70%的患者铂类化疗敏感，晚期患者即使经过满意的肿瘤细胞减灭术和规范足程的化疗，70%还是会在3年内复发。反复复发是卵巢癌的一个很重要的特点。
卵巢癌的主要治疗手段和治疗原则
章杰捷教授：卵巢癌在妇科肿瘤中的发病率并不是最高的，但是因为缺乏早期筛查手段，绝大多数患者，首次诊断时已经是晚期，表现为腹腔广泛转移及腹水等。对于这类患者，从治疗角度而言，缺乏能够完全根治的方法。目前治疗的手段，包括手术、化疗、靶向治疗和免疫治疗。其中，手术占有非常重要的地位。首先，即使是晚期的患者，只要能够耐受手术，我们都会尽力给患者争取一次减瘤的机会。研究表明，如果能够达到完全减瘤，即实现R0切除（无肉眼残留）或残留组织小于1cm（称为影像减瘤），患者的预后以及后期的化疗效果都要优于未进行影像减瘤的患者。因此，手术在卵巢癌治疗中是至关重要的第一步。
如果患者肿瘤负荷比较大，没有办法直接进行减瘤术，可以先接受新辅助化疗。我们常用的方式，也是指南上推荐的方案，是含铂联合化疗，紫杉醇加卡铂是其中有代表性的方案，使用较多。在新辅助化疗之后，再进行二次评估，评估是否可以进行减瘤术。术后，我们会根据患者的病理结果制定进一步的化疗方案。绝大多数卵巢癌是浆液性腺癌，这类患者术后化疗比较敏感。一线化疗推荐含铂为基础的联合化疗，其中紫杉醇加卡铂是一线治疗金标准。患者可以在一线治疗后进入休息观察阶段。但鉴于卵巢癌复发率高，我们提出了维持治疗的理念。最早用于维持治疗的药物是贝伐珠单抗。近年来，PARP抑制剂的问世为维持治疗提供了非常好的选择，目前在中国上市的有奥拉帕利和尼拉帕利。免疫治疗近年来非常火热，但单药免疫治疗用于卵巢癌和其他妇科肿瘤的疗效非常有限，目前有很多研究正在探索免疫联合治疗，值得期待。
复发性卵巢癌的界定和治疗方案选择
楼寒梅教授：根据患者对铂类为基础的一线治疗的敏感性，复发性卵巢癌可分为铂敏感复发和铂耐药复发两类。铂敏感复发指的是肿瘤对铂类为基础的一线化疗有效，达完全或部分缓解，无化疗间隔≥6个月复发者。铂敏感复发卵巢癌患者的标准治疗方案是选择以铂类为基础的化疗，大部分患者治疗后可获得缓解。但部分患者还会复发，并且随着复发次数和化疗线数的增加，化疗的效用逐渐下降，最终大部分患者进展为铂耐药。进几年涌现的维持治疗可以有效延缓卵巢癌的复发。铂耐药复发指的是肿瘤对铂类为基础的一线治疗无效（铂类难治型），或化疗有效但无化疗间隔＜6个月复发者（铂耐药型）。对于铂耐药复发，再次化疗效果差，治疗时应更多考虑患者生活质量，延长生存期。化疗首选非铂类单药加或不加贝伐珠单抗（多柔比星脂质体、多西他赛、紫杉醇周疗等），有效率为10%~25%。也可以选择靶向单药如贝伐珠单抗或PARP抑制剂。
精准医疗时代，化疗仍然是卵巢癌治疗的基石
章杰捷教授：卵巢癌患者一生的治疗过程，可以分成“治疗-缓解-复发-治疗-缓解-复发”不断循环的过程。从以前的治疗模式来看，每一次的复发间隔时间是逐渐缩短的，卵巢癌患者最后的结局是对药物耐受越来越差或无法承受进一步治疗，导致死亡。现阶段，所有的治疗都是在以化疗和手术为基础的模式上，考虑增加一些手段，让患者的间隔时间不断延长，最终能够延长总的生存时间（OS）。
从目前的角度而言，虽然肿瘤治疗已进入精准治疗时代，但手术+化疗依然是卵巢癌治疗的主要手段，化疗仍然是基石，其中卡铂+紫杉醇是一线和铂敏感复发患者的标准治疗。除经过全面分期手术的ⅠA和ⅠB期且为G1的患者不需化疗外，其他大部分卵巢癌患者均需要化疗，包括低分化的ⅠA和ⅠB期，所有ⅠC期及Ⅱ期以上的患者。患者接受有效的手术，达到R0切除后，如果没有有效的化疗作为巩固治疗，很大可能在短期内复发。第二，我们现阶段所做的所有治疗，均是在是否为铂敏感复发的大环境中界定患者的性质，然后选择治疗方案。虽然奥拉帕利等PARP抑制剂的问世，可以进一步延长患者的无进展生存期（PFS）和OS。但我们不要忘记，这些所有靶向药物维持治疗的前提，都是在有效手术以及化疗完全缓解和部分缓解的基础之上，给予维持治疗。因此，精准医疗时代，卵巢癌治疗中化疗的地位并未被撼动，手术+化疗的整体治疗模式没有改变。化疗仍然是基石，靶向和免疫治疗是化疗的补充，化疗联合靶向治疗如化疗后以PARP抑制剂维持治疗，大大延缓复发，化疗联合免疫，也值得探索。希望化疗与靶向和免疫结合，为患者带来最大获益。
化疗是局部晚期胃癌转化治疗的主要手段
局部晚期胃癌转化治疗的难点、焦点和要点
俞鹏飞教授：转化治疗主要是针对初始不可切除的局部晚期胃癌患者，通过化疗、放疗等综合治疗方法，使肿瘤降期转化成为可切除的患者，并最终使患者获益。胃癌转化治疗的开展主要集中在这几年，因此还面临一些问题和难点。胃癌本质上属高度异质性的肿瘤，个体差异较大。成功地控制局部癌灶后，转移灶可能会明显增长；有些转移灶得到明显抑制，但原发灶并未得到控制。目前临床上尚难以在制定治疗方案前明确每一个体或所患肿瘤的确切生物学特征，以及对何种药物敏感，给转化治疗带来了困难。另一方面，对于晚期胃癌的转化治疗仍在摸索中。多中心随机对照研究尚不多见。单中心转化治疗回顾性研究虽给予一些积极的结果，但由于缺乏事前完整的设计与对照，某些研究的结论或证据或存在一定的争议。
转化治疗值得
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