案例透视因入住康复科就不认可医疗费用
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“%报销”！
很多百万医疗产品里都会出现这句话，给我们营造了一种幻觉：反正买了这种保险，就不用再担心医疗费用报销的问题，有药尽管用，有病尽管治疗，反正百万医疗都能报销。
我们常见的恶性肿瘤、心梗、脑中风等高发的重大疾病，除了治疗费用外，后期的康复费用也是一笔不小的开支，而这笔费用百万医疗是不报销的。
所以不要自认为的，只要买了百万医疗就够了，反正啥都能报销。笔记君只能说一句，你想多了！
关于康复医疗费用和医疗费用如何界定呢？通过今天的案例，我们来看看法院是如何判决的！
案例回顾
出险
年8月1日，原告孟某为自己投保了大地财保的天地关爱百万医疗，保险期间为年08月02日0至年08月01日。
保单特别约定第1条载明：本保单年免赔额1万元，被保险人在中国大陆境内二级及以上社保定点医疗机构住院治疗而发生的合理且必要的个人支付医疗费用，保险人扣除年免赔额1万元后按%给付保险金。
保单免责声明第10条载明：康复治疗产生的费用，保险人不承担责任。
年4月8日，原告到医院康复医学科住院治疗。入院记录载明：“主诉：悬雍垂乳头状瘤切除术后8月余，颈部疼痛伴右上肢麻木2月余；现病史：2月余前无明显诱因出现颈部疼痛伴右侧上肢麻木，给予对症药物治疗后手麻减轻，但仍留有颈部疼痛。半月前无明显诱因出现双膝关节疼痛伴活动受限，现为求进一步治疗前来我院，门诊以‘1.颈椎病2.双膝骨性关节病3.悬雍垂乳头状瘤术后’为诊断收入我科”；出院记录载明：出院诊断为1.颈椎病2.双膝骨性关节病3.悬雍垂乳头状瘤术后。
年5月15日，原告以“颈部疼痛3月余，双膝关节疼痛1月”为主诉入住医院康复医学科住院治疗。出院记录载明：出院诊断为1.颈椎病2.双膝骨性关节病3.悬雍垂乳头状瘤术后。
年6月24日，原医院疼痛科住院治疗。入院记录载明：“主诉：右下肢肿胀，僵硬伴疼痛3月余，加重1周；现病史：患者3月余前无明显诱因出现右膝肿胀下蹲时疼痛，患者1月前于医院住院治疗，诊断‘肌筋膜炎’。门诊以‘膝关节骨退行性变、膝关节滑膜炎’诊断收入院”。出院记录载明：出院诊断为1.膝关节退行性病变2.膝关节滑膜炎3.腰椎间盘突出4.颈椎间盘突出。
争议
本案争议焦点：原告三次住院治疗产生的医疗费扣除免赔额1万元后的部分，被告是否应赔付给原告。被告对原告在医院二次住院产生的医疗费有异议，辩称该二次住院原告入住的是康复医学科，免责条款中的康复治疗产生的费用保险人不承担。
判决
法院认为：
1、原告提交的其在医院二次住院的入院记录中，主诉和现病史载明“颈部疼痛伴右上肢麻木2月余/颈部疼痛3月余”，另结合病历其他内容，不能证明该二次住院产生的费用是康复治疗产生的费用，被告仅凭原告入住的科室就认定该二次住院产生的费用是康复治疗产生的费用，依据不足。
2、根据原告提交医院的住院病历，该次住院与原告在医院的二次住院主诉及现病史一致，诊疗行为具有连续性，被告以原告此次入住的是疼痛科为由认可该次住院产生的费用，不认可前二次住院产生的费用，属自相矛盾。
3、被告就其辩称的“免责条款中的康复治疗产生的费用保险人不承担”的内容，未提供证据证明已向原告尽到了提示说明义务。综上，被告辩称，依据不足，本院不予采纳，被告应赔偿给原告相应医疗费用。
写在最后
百万医疗险属于报销补偿型保险，只能报销我们因患病而产生的医药费用，并不能解决所有的医疗费用。本案中的提及的康复治疗费用就不属于百万医疗保障的范围。客户医院的不同科室，但前后就诊的疾病是一致的，而保险公司仅凭入住的科室来判定产生的费用是否可以报销，显然是自相矛盾，所以法院判决保险公司赔付，合情合理。
百万医疗能保证一定的费用，但是不能全包。这时就需要一份额外补充的费用就是重疾险。重疾险是给付型保险，只要符合条款约定，就可以一次性拿到几十万、甚至上百万的赔付金，而这笔钱随你怎么花，治疗、康复、弥补收入损失、维持生活等等，让你安心养病，无后顾之忧！两者是相辅相成的，可以搭配购买。
买了百万医疗险和重疾险，实质上是解决钱的问题，生病少花钱，大病在不动用家庭储蓄的时候，有足够的钱兜底！这也就是为什么我们有了百万医疗还需要重疾险的原因。
END
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