松山医案医话全程我科完成调整剂量的化

患者信息：

李女士，31岁，成都人

临床诊断：

急性髓系白血病（M2型）

病史及诊治情况

1、出血、瘀斑起病：

-05-06，全身出现散在的瘀斑、瘀点，伴有鼻腔出血、月经量很大。医院查血常规发现是重度的贫血（血红蛋白67克/升）、重度血小板减少（7×10^9/升，正常范围是～×10^9/升）。医院骨髓检查结果：急性髓系白血病（M2型），骨髓流式示：原始细胞（白血病肿瘤细胞）约占55%（正常值应该是1.8%以下）。急性白血病融合基因结果：CEBPA基因、TET2基因、ASXL1基因阳性。

2、我科中西医结合：

-05中旬，来我科中西医结合治疗，入住我科时，白细胞正常，院外输血后查血红蛋白基本正常为克/升、重度血小板减少（血小板:9×10^9/升）。

3、-05-30：

第1次诱导化疗方案为DA方案，标准的3+7化疗，即3天柔红霉素+7天阿糖胞苷化疗。化疗后骨髓抑制期、感染高热，感染控制后出院，检查骨髓涂片和骨髓流式检查均为完全缓解。

4、第2次化疗：

TET2基因、ASXL1基因阳性，加地西他滨治疗。化疗方案如下：地西他滨10毫克第1至第4天+柔红霉素50毫克第5天、40毫克第6天、第7天+阿糖胞苷毫克第5至第6天、毫克第7至第11天。

-08-25骨髓涂片、骨髓流式结果：完全缓解状态。CEBPA基因、TET2基因、ASXL1基因全部转阴。

5、-09-05第1次巩固化疗：

地西他滨10毫克第1至第4天+阿糖胞苷0毫克每12小时一次第5天、第6天、第8天。骨髓涂片、骨髓流式结果：完全缓解状态。

-10-27化疗方案地西他滨10毫克第1至第4天+阿糖胞苷0毫克每12小时1次第5天、第7天、第11天。化疗后骨髓抑制、感染高热，血培养结果铜绿假单胞菌，抗感染逐步控制。骨髓涂片、骨髓流式结果：完全缓解状态。

-12-22再次减量化疗：地西他滨10毫克第1至第4天+第5天阿糖胞苷0毫克每12小时一次、第7天0毫克、第11天0毫克。骨髓涂片、骨髓流式结果：完全缓解状态。

-03-17继续减量化疗：地西他滨10毫克第1至第4天+阿糖胞苷0mg第1天每12小时1次第1天，第3天、第5天各0毫克。骨髓涂片、骨髓流式结果：完全缓解状态。

-06-29继续减量化疗：地西他滨10毫克第1至第6天+阿糖胞苷0毫克第6、第8天、第10天，化疗过程顺利。骨髓涂片、骨髓流式结果：完全缓解状态。

目前每2-3月复查骨穿，平时中药治疗。-03-14骨髓评估结果：骨髓完全缓解状态，骨髓涂片的原始粒细胞为0.6%（正常骨髓）、微小残留白血病院同检查属正常。

分析思考、治疗总结

1、本案例完全从初诊到化疗结束均在我科治疗的急性髓系白血病，预后判断属“中低危组”急性白血病，按体表面积的化疗应该是明显大于她实际的用药剂量。但从初次诱导化疗的化疗剂量就进行了较明显的减量，在试探性初治时就把柔红霉素、阿糖胞苷均给予减量，而实际结果比较满意。

2、初次诱导缓解后，开始根据化疗后的骨髓抑制状态、治疗反应、感染程度、粒细胞缺乏时间的长短，进行减量的化疗。整个疗程下来，化疗总剂量明显少于标准常规用量。

让我们高兴的是：总体化疗药物的越少，整体的免疫破坏、心肝肾胃肠道各脏器的损害都更轻，毕竟化疗药是毒性药物、伤害非常大，毒药进得越少当然身体吃亏越小。大致计算，给予的阿糖胞苷剂量比标准的剂量少进了13克以上，这是一个相当大的减少剂量。

3、该患者每次化疗均未发生严重或者明显的胃肠道反应，饮食与消化基本正常，恶心呕吐反应小，且肝肾功能没有受损，这些各方面的化疗期间的毒副作用不明显，以及减量阿糖胞苷后的每次化疗均缓解，还有一个非常重要的原因：我科的中医中药的扶正补虚、保护肠胃功能、保护肝肾功能、保护机体免疫功能有很大的关系。说明中医与规范化疗配合进行急性髓系白血病的治疗，有可能增效减毒同时达到，提高了综合治疗效果、生活质量、长期生存时间。

4、全疗程化疗中有一次败血症感染，已明显轻于常规标准化疗后每次都可能出现感染不同，说明化疗药的减量、中药治疗、机体免疫破坏力度降低，都是感染风险、感染强度得以减轻的基础。具体的减量标准如下：

按照中剂量阿糖胞苷化疗的每次大用药应该是18g阿糖胞苷，但前两次用了仅9g，后面依次为5.5g、5g、4.5g。患者已经9个月未化疗仍然是骨髓缓解。两种方案的剂量不同，但取得的效果表明完全缓解是理想的治疗效果。

5、体会：“按体表面积计算的标准剂量”，需要临床医生结合患者的实际身体状态、外周血水平、化疗药物耐受度、毒性耐受度、治疗反应度、连续化疗的随力进行综合、动态评估。每一次化疗方案的制定都需要重新评估疾病状态与身体状态，仅按照临床指南、标准化疗的思路进行按图索骥式的治疗，将给急性白血病患者带来更大的是弊而不是利，失败的可能性也大增，个体化用药是基于临床化疗医生的认识进行综合判断的。

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

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