防患于未然16个罕见却致命的化疗急症应

来源：肿瘤时间

导语：化疗所致的罕见急症呢？当其乘人不备，来势汹汹，你还能及时识别，从容应对吗？防患于未然，让我们一起来学习。

神经系统急症

1.脑血管事件

恶性肿瘤患者发生脑血管事件的风险大，除与原发病进展相关外，一些化疗药物亦增加卒中风险，最常见药物是顺铂，其次是甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和左旋门冬酰胺酶。

脑血管事件分为缺血性卒中（由梗死或栓塞导致）和出血性卒中（由多种机制导致）。

Li等在一项回顾性研究中对例接受化疗后的肿瘤患者随访了1个月，结果显示，化疗后缺血性卒中的发生率是0.%，75%发生在化疗后10天内，63%发生在第1个疗程化疗后；以顺铂为基础的化疗方案多导致脑血管事件的发生；患者发生卒中后的中位生存期为4周，预后差。

顺铂导致缺血性卒中发生的机制可能是因为其导致肾小管功能障碍，引起低镁血症，导致血管痉挛、缺血，镁浓度降低又继发高肾素血症。

在睾丸肿瘤患者中，长期使用顺铂为基础的化疗方案使患者血清胆固醇水平升高，脑血管事件风险增高，尤其当患者存在其他心血管危险因素时。

顺铂也可能降低纤维蛋白溶解酶活性，升高纤维蛋白肽A浓度，使血液处于高凝状态，从而增加了血管病变风险。

氟尿嘧啶可引起血管痉挛，顺铂与氟尿嘧啶联合应用可增加脑血管事件风险。大剂量静脉和鞘内使用甲氨蝶呤也与卒中相关，这可能继发于直接的神经元毒性反应，同时半胱氨酸浓度的升高亦对血管内皮有直接作用。

左旋门冬酰胺酶使出血性和缺血性脑血管事件风险均增加，经门冬酰胺酶治疗的患者易发生脑出血或血栓形成，影响脑动脉或硬脑膜窦，这与血浆中和凝血及纤维蛋白溶解相关的蛋白质浓度降低有关。

化疗后出现脑血管病症状和体征的患者应入院接受检查。初始检查包括凝血功能筛查，以排除恶性肿瘤相关的DIC；脑部CT或MRI可明确是缺血性还是出血性卒中，并排除肿瘤脑转移。

纠正危险因素（如高血压、高胆固醇血症、电解质紊乱）对降低后续脑血管事件风险很重要。

对左旋门冬酰胺酶导致的血栓栓塞性卒中，在排除出血后，建议行3-6个月的抗凝治疗，若患者对抗凝药物没有反应，建议予以抗凝血酶治疗。

在预防性使用抗凝药的同时可再次使用左旋门冬酰胺酶治疗。不推荐再次选择其他已产生毒性的药物化疗。

2.可逆性后白质脑病综合征

可逆性后白质脑病综合征（RPLS）是一种临床表现为头痛、意识状态改变、癫痫性发作、视觉异常，影像上表现为典型白质异常的神经功能障碍。

该综合征最初是出现在免疫抑制状态、肾功能不全及高血压患者中，后来发现其与顺铂、吉西他滨、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺和依托泊苷的使用有关。

患者典型表现为突然发作的头痛、行为改变或意识状态改变，多有癫痫性发作和视力改变（从轻度异常到双侧皮质盲）。MRI示对称性顶枕部白质水肿，表现为除枕叶距状沟和旁正中区外的高信号。

RPLS的病理生理机制尚不清楚，但高血压患者发生RPLS的机制可能是由于继发性脑血管自动调节机制缺失和容易发生在后循环部的小动脉渗漏，对于血压正常的患者，细胞毒性药物亦能直接损伤其血管内皮细胞。

RPLS发生的高危因素包括血容量负荷＞基线体重的10%、平均血压＞基线的25%，肌酐浓度＞0.16mmol/L。

多数患者在去除致病因素，如高血压患者血压得到控制后，病变是可逆的，MRI异常可在数月内恢复。

少数情况下，如果此症状未被发现或未经治疗，持续存在的神经系统症状会进展为脑梗死、脑出血和死亡。

在症状完全缓解后，化疗（包括鞘内注射）还可继续进行。但若症状再次出现，则须严密控制血压并停药，后续治疗最好换用其他药物。

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