向阳教授面对化疗可以治愈的滋养细胞肿瘤,
妊娠滋养细胞肿瘤何以成为“唯一没有组织病理学诊断”就可以进行临床诊断的疾病？
滋养细胞肿瘤的诊断与其他妇科肿瘤的诊断是不太一样，无论是子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌，子宫肉瘤等等，都需要有明确的组织病理学诊断。发现患者有包块等问题，如果怀疑肿瘤，利用腹腔镜或者活检拿到组织标本后，通过病理学确诊是哪个类型的肿瘤。而绒癌是一个与妊娠相关的肿瘤，怀孕以后妊娠滋养细胞发生了恶变，出现的恶性滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤的特点是容易侵犯血管的内皮细胞，使其脱落并沿着血运转移到全身的各个组织器官。由于其发生转移的时间早，速度快，滋养细胞肿瘤会转移到肺以及全身其他各个地方，不局限在盆腔，造成病人的全身性的疾病，这是它的特点。因为肿瘤本身的生物学行为，有时不允许我们获取组织病理学证据，比如患者子宫的病灶很严重，取组织活检容易造成大出血等问题，甚至有切除子宫的风险。滋养细胞肿瘤是目前国际权威机构包括国际妇产科联盟（FIGO）、国际妇癌协会（IGCS）这两个官方组织认可的唯一可以没有组织病理学诊断，就能进行临床诊断的妇科恶性肿瘤。
事情有坏的一面，也总会有好的一面，得与失是守恒的。
妊娠滋养细胞肿瘤的疾病特性，会让临床医生很无奈，因为病灶弥漫而又分散，最初的手术治疗通常是不能取得很好的治疗效果的，庆幸的是化疗在这类疾病的应用已经获得非常肯定的效果，因为此疾病对化疗很敏感，但是一旦化疗后，假如再进行手术去切除这个病灶并取病理，并无意义，对于治疗也没有什么好处。但是滋养细胞肿瘤可以分泌肿瘤标记物HCG，这是一个很有特异性、很敏感的肿瘤标记物。由于滋养细胞肿瘤很容易发生转移，所以可以通过影像学发现一些其他的证据。另外此疾病的病程、病史很清晰，一般与怀孕有关。所以当患者分娩后、流产后以及患葡萄胎后，又出现了临床上的一些症状，会使我们更早的考虑到此疾病的发生。所以综合病史、临床表现以及辅助检查，包括HCG的测定和影像学检查等，就不需要一定要获取组织病理学，因为尽快化疗的效果是非常好的，取病理反而会导致不良结局。
也有让医生感觉到扑朔迷离的问题存在，如何锻炼火眼金睛？
我们不能因为肿瘤的诊断不需要组织病理学，就随便诊断。临床上常常会出现被误诊为绒癌的病例，因为它与妊娠相关，所以一些与妊娠相关的其他问题，比如流产未净、异位妊娠（宫角妊娠，疤痕妊娠、肌壁间妊娠）等情况，因为症状不是很典型，而HCG偏高，病灶又取不出来，医生就会怀疑是滋养细胞肿瘤。在这种情况下，我们不能茫然地按照滋养细胞肿瘤进行处理，对于不典型的病例，一定要进一步检查，使用确诊的手段，通过宫腔镜和腹腔镜直视下发现有问题的地方，进行组织病理学的活检。如果活检的病理是绒癌，则需要尽快化疗，如果活检的结果是异位妊娠，既明确了诊断，同时又通过腔镜解决根源问题，对于这种不典型的病例，一定要强调诊断与鉴别诊断，避免误治。
既能诊断，又能治疗，腔镜的优势显而易见。
腔镜既是诊断，又是治疗的手段，虽然我们在诊断这种疾病的时候会有很多的方法，包括病史的询问、体格检查、辅助检查、HCG的检测、影像学等，但是如此情况之下，还不能明确时，我们可以通过腔镜去更准确的诊断它是否是绒癌，由于是微创，也不会对患者造成很大的创伤，通过这样的腔镜获取病理以后，可以明确最终的诊断，之后根据结果给予患者正确的治疗方案。
首选化疗的基础之上，有时候也需要手术与化疗相结合。
滋养细胞肿瘤主要的治疗方法是化疗，是完全可以通过化疗就会获得痊愈的一种妇科恶性肿瘤。不管是否发生转移，或者发生了更远处的转移，患者都可以通过化疗获得治愈。但是对于某些选择性的病例，手术治疗还是很重要的。当医生碰到了特殊情况，还要考虑到手术，比如急诊时，病人突然发生子宫大出血或者脑出血、肝破裂等危及生命的情况时，应该首选手术去切除病灶止血，挽救生命。其次更重要的一点，滋养细胞肿瘤治疗方面的手术价值体现在对于高危耐药和反复复发的病例的治疗。在这种情况下，无论肿瘤是原发灶还是转移灶，发生耐药以后，仅仅通过化疗可能很难将其彻底杀灭，可能可以使它的活性降下来，不分泌HCG了，但是这个细胞并没有死掉，它潜伏下来了，随着时间的推移，它可能会复苏并再次生长。所以在这种状态之下，我们就应该想办法确定耐药病灶的位置，以及它是否为耐药病灶。确定之后，对于这种反复复发高危耐药的病理，一定需要化疗联合手术，在发生耐药以后，先进行化疗将HCG肿瘤的标记物降下来，再找一个时机结合手术切除耐药病灶，病人达到完全治愈的机会就会明显增加，否则，肿瘤的再复发率依然会明显增高，所以一定要强调手术治疗对于高危耐药反复复发病例的重要性。
总结：滋养细胞肿瘤可以不依赖于组织病理学诊断，但对于一些不典型或者不确定的病例依然需要组织病理学确诊。临床上常常会出现被误诊为绒癌的病例，应明确影像学的特征，利用宫腹腔镜等现代诊断方式进一步明确诊断，在强调规范性化疗的同时，对于某些选择性的耐药与复发病例，手术治疗还是很重要的，规范化诊断与治疗是保障治疗成功的关键。
采写：王小芳
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