排兵布阵,全程管理王国庆教授手术化
卵巢癌作为致死率最高的妇科肿瘤，被称为“妇瘤之王”，严重威胁女性生命健康。多数卵巢癌患者发现时已是晚期，且易发生复发转移，多年来治疗以手术和化疗为主，多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂为代表的维持治疗方案显著改善了患者预后。“手术、化疗、维持治疗”并驾齐驱，开启了卵巢癌全程管理的新篇章。基因检测的出现使得精准化、个体化治疗理念深入人心，如何通过基因检测进行卵巢癌患者精准分层，选择最适合的治疗方案，从而实现从一线到后线的全程管理，得到越来越多临床专家的重视。为此，本报特别策划项目，邀请妇瘤领域专家学者，阐述临床决策思路，分享全程管理经验。今天我们邀医院王国庆教授，本文整理访谈精要如下，与读者分享。
王国庆教授
主任医师、肿瘤学博士
医院副院长
医院妇瘤病院妇瘤四病区主任
陕西省抗癌协会妇科肿瘤分会——主任委员
中华医学会第二届妇科肿瘤分会——青年委员
CSCO妇科肿瘤专家委员会——委员
陕西省抗癌协会宫颈癌防治专业委员会——副主任委员
陕西省性学会妇科肿瘤专业委员会——副主任委员
陕西省医学会妇科肿瘤分会——常务委员
主持陕西省省厅级科研项目12项，已结题8项
发表中国医学核心期刊论文30余篇，SCI收录3篇
主编专著《现代妇科肿瘤》、《妇科肿瘤的化疗决策》
王国庆教授专访视频全程管理新模式——
“手术、化疗、维持治疗”并驾齐驱
Q1您如何定义“卵巢癌全程管理”？其关键环节有哪些？王国庆教授：卵巢癌全程管理是指从疾病诊断开始至患者死亡的整个疾病过程中全方位、全过程的管理。卵巢癌之所以需要全程管理，一是因为卵巢癌诊断平均年龄是62岁，患者多为绝经后女性，往往会合并骨质疏松、高血压、糖尿病等一系列合并症；二是因为卵巢癌的诊疗水平在不断提高，治疗措施也越来越多，患者生存期越来越长。因此，卵巢癌全程管理逐步进入我们视线，医生需要从疾病诊断开始，到治疗乃至术后随诊及维持治疗整个环节中，进行全方位介入。
在卵巢癌全程管理过程中的关键环节主要有三方面。第一：手术的评估。无论是疾病早期还是晚期，手术治疗都是卵巢癌患者首选治疗方案。卵巢癌有三个“70%”特点（70%患者发现时已是Ⅲ~Ⅳ期、70%患者三年内出现复发、70%患者生存期不足5年），就诊时大部分患者已有盆腹腔广泛转移。这对医生的诊疗和手术水平提出了更高要求，医师需要全面掌握包括卷地毯式切除和上腹部广泛病灶切除等多种术式。第二：通过基因检测结果，为患者制定合适的术后维持治疗方案，这对延长生存期至关重要。第三：推荐患者进行基因检测。对于部分可能由遗传性因素导致的卵巢癌患者，基因检测对于亲属也具有重要意义。当卵巢癌手术治疗、化疗和维持治疗“三驾马车”并驾齐驱，方可给患者带来更好的生存获益。
精准治疗新时代——
基因筛查助力选择最适策略
Q2对于新诊断的卵巢癌患者，您如何看待基因筛查的重要性？王国庆教授：美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中已明确推荐对新诊断卵巢癌患者进行基因筛查，其重要性不言而喻。此外，在临床工作中也会遇到以往没有做过基因检测的卵巢癌患者出现复发的情况，基因检测对这些患者的意义也是毋庸置疑的。
卵巢癌患者基因检测的重要价值主要体现在三个方面。第一，可以进行治疗决策和分层管理。临床医生可以根据患者的BRCA基因突变/同源重组缺陷（HRD）状态为患者制定更精准、更个体化的维持治疗方案。对于BRCA突变阳性患者，PARP抑制剂一线维持治疗疗效较好，HRD阳性患者次之；而对于临床上约占50%的HRD阴性患者，目前PARP抑制剂维持治疗方案获益不明确，可考虑抗血管生成药物作为一线维持治疗方案。第二，可以进行疗效预测和预后判断。BRCA基因突变阳性患者对化疗敏感性较高，如紫杉醇+卡铂（TC）、表柔比星+环磷酰胺（AC）、紫杉醇+顺铂（TP）等治疗方案；并且BRCA基因突变阳性患者预后也更好。第三，可以进行遗传评估和风险预防。对于有遗传倾向的患者，可对其一级亲属采取积极的预防措施。例如，对于未婚未育的年轻女性，可采用优生优育方法来帮助生育更健康的宝宝；对于已生育的年轻女性，可通过口服避孕药降低疾病的发病率。对于近40岁的女性，若携带BRCA1基因突变，建议进行双侧卵巢和输卵管切除；若携带BRCA2基因突变，则建议在40~45岁进行预防性的双侧卵巢和输卵管切除。
维持治疗新选择——
PARP抑制剂合理使用是关键
Q3对于新诊断的卵巢癌患者，您会如何排兵布阵，为其制定从一线到后线的完整治疗方案？
王国庆教授：新诊断的卵巢癌患者主要是指初发初治的这类患者，他们在经过前期的手术及术后化疗后，若达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的状态，那么后续的维持治疗就至关重要——合理的一线维持治疗可延缓患者复发时间、延长无进展生存期（PFS），从而提高患者生活质量。
对于一线维持治疗方案的选择，有两个关键环节。第一个环节在于患者是否在一线化疗中使用了贝伐珠单抗。对于一线没有使用贝伐珠单抗的BRCA基因突变或HRD阳性患者，一线维持治疗方案推荐PARP抑制剂单药治疗；如果HRD阴性，选择贝伐珠单抗可能会更获益。研究显示，对于一线使用了贝伐珠单抗联合化疗的患者，CR和PR率可提高约20%，因此贝伐珠单抗的一线使用不容忽视。一线使用贝伐珠单抗的患者，HRD或者BRCA突变，推荐奥拉帕利联合贝伐珠单抗（Ⅰ类推荐）维持治疗，可以考虑PARP抑制剂单药维持治疗；如果HRD阴性，更推荐贝伐珠单抗维持治疗。
第二个环节则在于如何合理推荐患者使用PARP抑制剂。PARP抑制剂维持治疗对很多晚期卵巢癌患者来说是至关重要的药物，但是目前PARP抑制剂反复使用的证据不足。如果考虑到患者只有一次应用机会，何时使用PARP抑制剂便是亟待解决的问题。所以，根据基因检测结果，来对PARP抑制剂的一线/二线使用时机进行选择是非常重要的。其中，对于HRD阴性的患者，一线使用PARP抑制剂维持治疗的获益不大——PRIMA研究显示，HRD阴性患者使用尼拉帕利一线维持治疗，相比安慰剂组的PFS仅延长2.7个月。但有研究显示，对于铂敏感复发的患者使用PARP抑制剂维持治疗，可以使患者PFS延长13.6个月（SOLO-2）。而且对于铂敏感复发患者，可以在不做基因检测的情况下使用PARP抑制剂治疗。
目前研究提示，再次使用PARP抑制剂的疗效尚不明确。因此如何合理使用PARP抑制剂为患者带来最大获益是值得
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