65岁男性呕血一滩,医院时已昏迷,关

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凌晨3点，急诊科来电话。说有个消化道出血、失血性休克的病人要会诊。我刚躺下没多久，眼睛都还睁不开，问他家属什么态度，来不来ICU的，是否积极。家属很积极，否则也不会找你了。急诊科医生说。我说你可以先找消化内科啊，消化道出血他们也能处理。我实在是困，想着能推掉就推掉吧。不行啊，家属强烈要求去你们ICU。急诊科医生说。听他这么一说，知道推不过去了，我稍微打起精神，说那我下去看看吧，如果是活动性出血，到头来还是得请消化内科看看，看看能不能胃镜下止血还是咋地。我嘀咕了一句。跟护士交代好后，我就披了白大褂去急诊科。躺在抢救床上的是一个65岁的男性患者，脸色苍白，真严重的贫血，这是我第一印象。这是不能再典型的贫血面容了。患者已经意识模糊了，床头上的心电监护提示血压只有88/40mmHg，心率次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度96%。病人血压低，已经失血性休克了。急诊科杨医生跟我说。我见病人胸前衣服还有血迹，问总共呕了多少血。据家属描述，有两大碗那么多，少说也有ml吧，而且我们刚刚查了血常规，血红蛋白仅有80g/L（正常值-g/L），算是中度贫血了。杨医生告诉我。什么时候来到急诊的，我问。2个小时前吧，大概是凌晨1点左右。杨医生说，已经补过液体了，总共补了差不多ml晶体液，也约了血，但是血源比较紧张，血库正在想办法调血。我见患者的儿子也站在床旁，转而问他，你父亲突然就呕血了么，当时候他在干什么，是在睡觉么。病人儿子眉头紧皱，神色紧张，说是的，半夜突然他一声大叫，我赶到他房间时，就发现地上，还有被子上有很多血液，呕出了有两大碗那么多。我点点头，问他是第一次发生这样的事情吗，我指着病人衣领上的血迹，说我指的是呕血这件事。这是第二次了，第一次是三个月前，不过那次没这次这么严重。他说。我思索着，消化道出血，分上消化道、小消化道出血，上消化道出血主要是呕血为主，而消化道出血主要是便血。很明显，眼前这个病人是上消化道出血。上消化道出血最常见的原因有两个，一个是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，另一个是消化性溃疡（比如胃溃疡）导致的大出血。我猜他是两者之一，消化性溃疡的可能性更大。因为肝硬化的病人一般肝性面容比较明显，面色黝黑，没有光泽，但是他没有，他的脸色比较苍白，看不出典型的肝病面容。你父亲有慢性胃炎或者胃溃疡之类的疾病么？我问他。他摇摇头，说没有。那有没有乙肝、肝硬化，我再问。也没有，他继续摇头。那他上次呕血的原因是什么，当时医生有查到吗？我问。听我这么问，他的眼神顿时失去了光彩，不情愿地说，是淋巴瘤，长在胃里面，胃淋巴瘤。他说的声音很小，但是我听得清清楚楚。淋巴瘤浸润了胃，当然可以引起胃部的大血管破裂出血。我以前管过几个类似的病人，都死掉了。我当然不敢告诉他这个。我哦了一声，问做过化疗之类的么。他呼了一口气，说做过好几次，效果不大好，白细胞、血小板低的很厉害，后来这两个月没有这方面治疗了。急诊科杨医生此时补充道，病人刚刚血常规提示白细胞、血小板基本还是正常的。这么看来，还是像胃淋巴瘤引起的胃出血了。我望着病人的心电监护，缓缓地说。不过现在病人出血很严重，有失血性休克了，如果要治疗的话，得马上输血。然后看看有没有办法止住血。杨医生说，来到急诊后，没有再呕血。是的，我还是希望我爸爸能活得久一点，肿瘤方面我可能不会再考虑治疗了，但是出血休克这方面，我希望还是能做多少算多少。病人的儿子望着我说。嗯，当务之急是补液扩容、输血，用些止血药，我会请消化内科看看，看看能不能胃镜下止血。如果血止不住，随时会再次呕血，那就更加棘手。我告诉他。他能理解。于是我把住ICU的费用、探视等等细节都跟他说了，他同意，说那就转ICU治疗吧，拜托医生了。你父亲现在昏迷了，为了预防再有呕血导致的误吸、窒息，我得给他先插气管插管，同时留置胃管，这样才保险。万一再呕血，不至于影响气道。要知道，大量呕血的病人，随时可能有血液涌入气道，造成窒息，迅速缺氧死亡的。我告诉他。他理解，说同意插管。收入院后，看患者血压还是不大好，我赶紧联系输血科，通知二值把血拿回来，输上。同时大量补液扩容，还用些止血药。希望这样能扛到天亮。此时已经差不多凌晨5点了。这个时间点找消化内科做床边胃镜是不现实的，起码要等到9点。还有四个小时，我得想办法稳住他！就在我准备气管插管时，护士喊我，说病人又呕血了。我心里咯噔一下，赶紧备好相关工具，迅速奔到病人床前。但见到他口腔不断涌出鲜红色的血液！糟糕了！赶紧给他负压吸引，别堵塞了气道。头偏一旁。我跟护士说。同时迅速准备进行气管插管，就在我喉镜进入患者口腔时，门铃响了，说病人家属找，我让阿姨出去告诉他们，我现在正在抢救他们的父亲，让他们稍等。口腔都是血液，视野都是模糊的，没办法我唯有退出喉镜，继续吸引，擦干净镜头后再次置入喉镜。血液涌在我的手指上，暖烘烘的。烫手。这样大量的出血，气道肯定已经进入很多血块了，他凶多吉少！我想。唯有迅速置入气管插管，赶紧负压吸引，能吸出多少算多少，通畅气道，才能改善缺氧，才可能稳住他。但即便我把呼吸稳住了，患者大量出血，也可能因为严重的出血性休克而死掉。李医生，你先别气管插管！此时门外有人对着门铃的对讲机大声吼。听到这句话，我悬在半空的气管导管顿时止住了。到底插不插！我爆了一句粗口，不插马上就死掉了。门外的人当然听不到我这句话。先不管那么多，反正之前病人的儿子已经签字同意了，如果此时我不插，他必死无疑。稍微一犹豫，我铁了心，迅速把导管穿过咽喉、声门，置入了气管！马上接呼吸机！我吩咐护士。同时让大家帮忙把所有输液的速度都放到最快！一共开了三个静脉通道，输血、输液、用药三管齐下。鉴于患者家属临时有变卦，我内心也是不安的，所以在插了气管导管后，我就出去接待室了。此时多了一个年轻人，年纪跟我差不多，一见到我，马上摇头摇手说不救了不救了，我签字放弃治疗，不插管不上呼吸机。站在旁边还有另外一个人，就是刚刚跟我签字的病人儿子。那他是谁，我问。我弟弟，他说。我明白了，你们俩兄弟意见不统一，你要救，而他要放弃，是这个意思么。我望着他们，缓缓地说。此时汗水浸透了我的后背和手套。我今晚可算是犯了错误了，没有问清楚病人家属有几兄弟，大家是否意见统一，就把他收上来了，搞得现在这么尴尬，进退两难。你们决定好了吗，到底是治疗还是不治疗，如果不插管，那我现在就回去把管拔掉，管子一拔，可能马上就不行了，因为他刚刚又大量呕血了。我需要他们立刻做出决定！大概有10秒时间，他们都没说话，红着眼睛，俩人眼中都有泪光。最后大哥也更改了主意，说那就算了吧，顺其自然吧，李医生，既然气管插管已经插了，插了就插了，但是其他的措施不做了，不抢救了，顺其自然。说实在的，我有点生气。怎么说呢，半夜三更起来收个病人，刚抢救完，家属就放弃了，这种感觉说不出，不能说生气，因为政治不正确，但的确不舒服。后来患者血压没稳住，走了。我走进病房那一刻，听到背后两兄弟在大声争吵。也难为他们了，胃淋巴瘤这个病，他们尝试过努力了，效果不好，再多治疗的确也只是短暂延长时间而已，并不能明显改善患者的生存质量。换了是谁，这都是异常艰难的决定。最后告诉大家一个事实：1、乙肝、肝硬化患者，如果能及时抗病毒治疗，很多并不会发生食管胃底静脉曲张破裂出血，之所以发生，都是耽误出来的，都是不正规治疗导致的。2、消化性溃疡，现在都有很好的药物能够控制了，甚至可以治愈了，那就是奥美拉唑、兰索拉唑等等药物。一定要遵医嘱治疗。不要整天想着草药。草药或许有效（我不确定），但小命是自己的，应该选择最靠谱的方法。

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