中心营养医谈放化疗患者的营养支持
《中国肿瘤营养治疗指南》，对放化疗患者的营养支持给出了纲领性的意见
对于化疗患者，优先选择肠内营养，肠内营养呢首先鼓励口服。
对于放疗患者，应进行强化营养咨询教育和口服营养制剂补充。
本期邀请本院营养科孙燕佩医师跟我们分享一下放化疗患者的营养支持治疗。
首先我们来看放化疗患者营养治疗的必要性大家都知道，几乎所有的化疗药物都可能导致营养相关不良反应。
化疗可以直接影响新陈代谢，或因引起恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、味觉改变、胃肠道黏膜损伤、食欲减退以及厌食而间接影响营养物质的摄入，在肿瘤引起代谢异常的基础上进一步加重机体营养不足。
营养不良会降低患者对化疗的耐受程度，影响生活质量、治疗效果及预后。一方面，营养不良影响中性粒细胞的水平，致使患者在化疗药物作用的基础上白细胞下降更为明显，无法完成化疗计划，化疗提前终止，从而影响抗肿瘤治疗的效果。另一方面，营养不良时，血浆蛋白水平降低，化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄出现故障，明显影响化疗药物的药动学，化疗药物的不良反应也因此增加，机体耐受化疗能力降低，化疗有效反应显著降低。
那么是所有的放化疗患者都需要营养治疗吗？什么样的放化疗患者才需要呢？
化疗患者营养治疗的适应证经过营养风险筛查与评估，对于已经存在营养不良或营养风险的患者推荐给予营养支持干预。这样的营养风险筛查预评估的工作应该由营养科来负责。那么我们肿瘤科的大夫在临床中，怎样及时发现需要营养支持治疗的化疗患者呢？
如果一位患者，每日摄入能量低于60%目标能量的情况超过10天时；预计患者将有7天或者以上不能进食时；患者体重丢失5%时。
这些时候，我们就该有给这位患者营养支持治疗的意识了。
营养支持治疗都有哪些模式呢？
口服营养补充（oralnutritionalsupplements,ONS）完全肠内营养（totalenteralnutrition,TEN）部分肠内营养（partialenteralnutrition,PEN）部分肠外营养（partialparenteralnutrition,PPN）完全肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）
在化疗患者的营养支持中，首先选择饮食+营养教育，然后依次向上晋级选择，饮食+口服营养补充剂，完全肠内营养，部分肠内营养+部分肠外营养，最后才是完全肠外营养，按照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应选择上一阶梯。
《中国肿瘤营养治疗指南》中明确指出：
化疗患者营养治疗的途径选择遵循“只要倡导功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，要优先选择肠内营养；
对于符合营养治疗指征，但不能耐受肠内营养，或存在消化道梗阻、化疗所致严重黏膜炎、肠道功能紊乱等情况，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，患者仍无法获得足够的营养时，可给予肠外营养，且一般为短期治疗。
《中国肿瘤营养治疗指南》中为什么如此推荐优先选择肠内营养呢？
相对于肠外营养支持，肠内营养的优点在于能改善门静脉系统循环，有利于恢复肠蠕动、维护肠屏障功能、改善肝胆功能、促进蛋白质合成、免疫功能的调控，
此外肠内营养还具有感染率低、价格低廉且使用方便等优点。
肠内营养制剂中，结合本院实际需求和营养科已经开展的工作，着重给大家介绍一下，高蛋白匀浆膳
1、营养科现已开展各种肠内营养制剂配制工作。
2、、整蛋白匀浆膳因其营养全面、口感好、价格低廉、病人依从性较高，广泛推广。
3、近三年来高蛋白匀浆膳应用于临床低蛋白血症已初见成效。
相比较费用昂贵的人血白蛋白，高蛋白匀浆膳可谓是经济实惠了。一般能量需求的患者，每天元/0毫升，并且它不计入药品比例。
适应证
1、低蛋白血症患者的术前、术后营养支持治疗。
2、严重的创伤、烧伤等高分解代谢的低蛋白血症。
3、胃肠道消化吸收不良的低蛋白血症。
4、老年营养不良、畏食。中风、昏迷等管饲合并低蛋白血症。
5、肿瘤放化疗合并低蛋白血症。
禁忌症
1、顽固性呕吐或严重腹泻。
2、完全性肠梗阻或肠道缺血。
3、循环性缺血或消化道活动性出血。
4、腹腔严重感染或引流量＞毫升的肠外瘘。
5、病情进展可能不合适肠内营养制剂的患者。
在使用中有些患者也会出现以下不适的情况
1、消化道反应如腹胀、腹泻可能由于浓度、渗透压过高和输注速度过快引起，建议稀释减量、减速和适当应用药物减慢肠道蠕动。
2、代谢性并发症如补充不足、糖脂代谢紊乱可能由于电解质紊乱、微量元素缺乏和必须脂肪酸缺乏，胰岛素应用不当等，建议注意各种营养物质的均衡性补充，注意胰岛素的用量及速度。
这组图片是我科营养医师下病房会诊、进行营养监测。这些工作的开展，都是在科主任和上级医师的指导下，负责低蛋白血症营养筛查和诊治工作：对患者进行营养监测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。
这是营养科两位护士老师在配置，肠内营养液。营养护士协助营养治疗医嘱的有效执行，配置肠内营养制剂，遵守无菌操作规范，灌装匀浆膳的袋子都已经过灭菌处理，匀浆膳当天配置当天食用。
来源：营养科
编辑：范俊
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