多发性骨髓瘤患者为何容易出现肾脏损伤一旦

肾脏损伤在多发性骨髓瘤（MM）患者中十分常见，临床表现为泡沫尿、双下肢水肿、夜尿增多、贫血等，约有20%-50%的患者在疾病的不同时期经历急性肾损伤或慢性肾脏疾病，部分可能发展为不同程度的肾功能不全，严重的甚至需要透析，十分影响患者的生存质量。MM患者为什么容易出现肾脏损伤？一旦出现了肾脏损伤还能否恢复？应该如何应对？我们一起来了解一下吧。

MM患者出现肾脏损伤的“罪魁祸首”

——轻链因素

在疾病检查和诊断时，我们经常能看到轻链κ或λ，那什么是轻链呢？免疫球蛋白是由两条相同的轻链和两条相同的重链组成的，轻链（lightchain，LC）是指球蛋白中分子量较小的多肽链。正常情况下，轻链能自由通过肾小球，绝大部分被肾小管重吸收回到血中。但是，MM患者的浆细胞恶性增殖并分泌大量异常免疫球蛋白，导致了血液中过多的游离轻链形成，成为引起肾脏损害的主要元凶。

轻链对近端肾小管有直接的毒性作用，促进炎性因子释放、损伤DNA，且被肾小管吸收过量不能降解，进而造成成人范可尼综合征。

到达远端肾小管的轻链与其他蛋白成分（THP蛋白）形成特殊管型，堵塞远端小管，导致管腔内的压力增高，从而出现肾小管萎缩和肾间质纤维化，引起管型肾病（即骨髓瘤肾病），是肾脏损害中比较多发的情况。

轻链可聚集成淀粉样物质，沉积在肾组织导致肾脏淀粉样变。此外，轻链也可直接在肾小球和肾小管基底膜沉积，引起轻链沉积病。

MM出现肾脏损伤的其他原因

——非轻链因素

除了轻链因素外，导致肾脏损伤的因素还包括高钙血症、高粘滞血症、高尿酸血症、尿路感染、脱水和使用造影剂等。

高钙血症是骨髓瘤患者的常见临床表现，可引起肾血管收缩，促进肾小管内钙沉积或增加滤过轻链的毒性，但是高钙血症引起的肾脏损害通常是可逆的。

骨髓瘤细胞分泌大量的异常免疫球蛋白，当达到较高水平时可合并高粘滞血症，血液粘滞度增加，影响到肾脏微循环，造成肾功能损害。

骨髓瘤患者在疾病进展过程中，或者化疗后大量细胞遭到破坏，使得核酸分解代谢增强，出现高尿酸血症。如果患者的尿酸水平长期高于正常，尿酸沉积在肾小管，可引起肾小管间质的损伤和肾脏的纤维化，形成慢性高尿酸性肾病。

MM合并肾脏损伤的治疗原则

MM患者的肾脏损伤是多因素造成的，同一患者可能存在多种病理学改变。了解其致病原因，早诊断早治疗对改善患者预后有积极的帮助。随着治疗水平的提高，骨髓瘤合并肾损伤的患者得到了很大改善，部分肾脏损害可以逆转。

治疗原则首先是确诊后早治疗，使用起效快的化疗方案，尽快降低血浆游离轻链浓度，尤其是管型肾病。前6个月，尤其是前3个月，是挽救肾功能的黄金时间。超过6个月以上的肾损害，往往难以继续明显恢复。此外，做好对症支持治疗，纠正所有可纠正的不良因素，如尽快纠正高钙血症、高尿酸血症，谨慎使用可能会引起肾损伤的药物（利尿剂，造影剂等），积极控制感染。患者应摄取充足水量，确保每天排尿超过ml，这样有利于轻链的排出，部分急性肾损伤患者摄入足够液体可逆转肾损伤。

专家介绍

王国蓉

医学博士，首都医科医院血液科副主任医师

中国医药教育协会造血干细胞移植及细胞治疗专业委员会委员

中国医药教育协会多发性骨髓瘤分会委员

中国医药教育协会白血病分会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员

主要从事多发性骨髓瘤、白血病和造血干细胞移植等方面的研究

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王国蓉

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