化疗药物的应用原则
来源：医院消化内科
联合化疗
肿瘤细胞在组织中分别处于不同周期时相，对药物敏感性也各异，单用一种药物很难完全杀灭。如将不同作用机制的药物联合应用，一方面尽可能得杀灭处于不同时相的癌细胞，同时又促使G0细胞进入增殖期，有利于提高化疗敏感性。
联合化疗并非随意选择几种药物进行简单相加拼凑，在设计方案时需要遵循一定原则：
1）所选择药物已证实在单药使用时疗效肯定；
2）所选药物具有不同作用机制，而不良反应尽量不重叠；
3）联合药物间具有协同或相加效应，并根据药代动力学及作用机制安排给药顺序，避免拮抗。需要注意的是，在进行合理思考和设计后，联合方案的疗效和安全性仍然必须经临床研究证实，特别是考虑替代现有的标准治疗时，更加需要进行严谨的比较。
多周期治疗
根据对数杀伤理论，化疗药物按比例杀灭肿瘤细胞，鉴于目前化疗药物有效率，即使对于较小肿瘤，单周期化疗也难以将肿瘤细胞减少到可治愈的数量级。多周期治疗即通过定期给予的多次用药，实现肿瘤细胞数目的持续逐级递减，可以提高疗效。
合适的剂量、时间、顺序和给药途径
多数化疗药物的治疗窗狭窄，在组成联合方案时尤其需要谨慎确定剂量。通过临床研究进行剂量爬坡确定各种药物的推荐剂量，并根据患者的体表面积计算具体用量。当然计算剂量并非一成不变，在治疗中需要根据患者发生的不良反应按规定减量，甚至在治疗初始，即需要根据患者年龄、伴随疾病等进行剂量调整，以保证治疗安全有效的进行。药物剂量调整也不能随意而为，因为细胞毒药物疗效多数是跟剂量呈线性相关的，在患者能耐受的前提下，应尽量给予充足剂量以保证疗效，减量应该有充分的理由并遵循统一严格的方案。目前描述剂量使用情况的度量单位仍为剂量强度，是指化疗周期内单位时间内给予的药物剂量，单位为mg／(m2,w)。
联合方案中各种药物剂量确定后，还需要注意给药顺序、间隔时间和给药途径等。药物的给药间隔时间和顺序都可能会影响疗效和毒性，设定依据仍为选用药物的作用机制。如细胞毒类药物主要作用于增殖旺盛的细胞，因此剂量限制性毒性往往为骨髓毒性和消化道等其它系统或器官毒性反应，一定的给药间隔是保证正常组织及时修复所必须的，在不良反应消失或减低至I度前不宜给予同种药物或具有相同毒性的其他药物。由于不同不良反应的中位持续时间和出现时间都不相同，临床给药时应重点 设计联合方案的给药间隔时也会考虑不同治疗目的，如剂量密集型方案往往针对有希望接受根治术的局部进展期癌、肿瘤负荷较大的晚期肿瘤或化疗敏感肿瘤初始治疗时，追求短时间内杀灭多量肿瘤细胞，因此在保障安全性的前提下，应依据药物代谢特征，按时给药。特别适用于某些肿瘤的新辅助治疗中。
出于细胞周期和药代动力学的考虑，一些化疗方案中规定了给药顺序。联合化疗中常用的策略之一为先使用细胞周期非特异性药物，减小肿瘤负荷，使更多的G0期细胞进入增殖周期后，再使用细胞周期特异性药物，杀灭增殖活跃的肿瘤细胞。又如，顺铂可使紫杉醇的清除率减低，若使用顺铂后再给紫杉醇，可产生较为严重的骨髓抑制，因此应先给予紫杉醇，再给予顺铂。又如甲氨蝶呤滴注6小时后再滴注氟尿嘧啶的疗效最好而且毒性减低。
给药途径可分为静脉给药、口服给药和局部给药等方式。三种方式分别具有不同的优缺点，例如肿瘤药物的治疗窗多较狭窄，静脉给药可以减小药物吸收过程中的差异，便于准确给予剂量，同时也可避免刺激性药物对于胃肠道、皮肤和肌肉的毒性，因此是最常用的给予途径，但是静脉给药多为一次性或短时间内几次给予，一旦给药后发生严重不良反应，药物不良反应可能会持续一段时间或者出现后延加重，恢复过程受制于肝肾功能及药物本身的代谢清除特点。口服药物治疗具有药物作用持久、平缓、用药方便、毒性低的特点，并且易于随时调整或撤除药物，但也受到药物生物利用度等的影响，部分药物胃肠道吸收不完全，可能会影响疗效。
静脉给药的维持时间也取决于药物的作用机制和代谢特点，如细胞周期非特异性药物的剂量效疗效曲线接近直线，药物峰浓度是决定疗效的关键因素，因此常采用一次性静脉给药的方式，保证短时内达到高血药浓度；对于细胞周期特异性药物，该曲线呈渐进性，达到一定剂量后，疗效不再继续提高，而延长药物作用时间，则可以通过“等待”更大比例肿瘤细胞进入该药物作用的细胞周期，而继续发挥细胞毒效应，因此往往通过缓慢甚至持续静脉滴注、肌内注射或口服给药等方式来延长药物的作用时间。
在一些特殊的情况下，需要局部给药以达到最佳治疗效果。局部给药包括腔内化疗、鞘内化疗和动脉内化疗。腔内化疗又分为胸腔内化疗、腹腔内化疗、心包内化疗和膀胱内注药。这种治疗模式是通过药物直接与局部肿瘤细胞接触，杀死局部肿瘤细胞，而对全身正常组织影响较少，能够减轻全身的毒性反应。由于多数药物不能通过血脑屏障，在中枢神经系统受侵或受侵风险大时，需要鞘内注射药物。对于浓度依赖性的抗肿瘤药物，局部药物浓度对于疗效是至关重要的，而动脉内给药化疗既可提高肿瘤局部浓度，又不增加全身毒性。药代动力学表明，动脉内药物灌注术，药物首先进入靶器官，使靶器官药物分布量不受血液分布的影响，同时靶器官的首过效应使其成为全身药物分布最多的部位。动脉内给药对于某些实质性脏器肿瘤的治疗具有优越性，如原发性肝癌的动脉内化疗可以使肿瘤缩小，达到可手术的水平，并能够最大程度的减少肝功能损害。
不同化疗周期的合理安排
既往认为，为了减少肿瘤细胞发生耐药，应尽早给予足够强度的多药联合治疗，最大程度的杀灭肿瘤细胞，因此交替化疗是将非交叉耐药的药物或联合化疗方案交替使用，但该理论近年来并未得到证实。序贯化疗是指先后给予一定周期数的非交叉耐药的药物或化疗方案，如在乳腺癌的辅助化疗中，推荐四周期多柔比星联合环磷酰胺后序贯四周期多西他赛或紫杉醇。维持治疗和巩固治疗都是在完成初始化疗（有时称为诱导化疗）既定的周期数并达到最大的肿瘤缓解后，继续进行比较温和的延续性治疗。巩固治疗采用与初始治疗不同的药物，设想为肿瘤负荷最小时，尽早使用非交叉耐药的药物以防止耐药发生，有些肿瘤诱导缓解后进一步巩固化疗时要求剂量比常规诱导化疗大，也称为强化巩固治疗，广义中巩固的方式也包括放射治疗。维持治疗采用初始治疗中包含药物进行维持，相当于初始治疗中筛选得到的化疗敏感药物，以使治疗效果达到最优化。如培美曲塞作为维持治疗可显著延长晚期非小细胞肺癌一线化疗获益患者的无进展生存时间；氟尿嘧啶单药维持治疗与联合化疗继续应用相比，可以在转移性结直肠癌一线化疗后减少药物累积性毒性，而不影响总生存期，但维持的药物、开始维持时机、是否联合分子靶向药物以及再次引入联合化疗方案的时机等问题还需要在临床研究中进行探讨。
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