开卷有益肿瘤暨化疗相关贫血的处理建议

输注红细胞的适应证：预防或治疗携氧能力不足

无症状性贫血：血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是维持血红蛋白达到7g/Dl。

症状性贫血：

急性出血伴血流动力学不稳定或氧运输能力不足证据：输血目标是纠正血流动力学不稳定和维持充足的氧运输；

症状性（包括心动过速、呼吸急促、体位性低血压）贫血：输血目标是根据需要维持血红蛋白，以预防急性冠脉综合征或急性心肌梗死。

促红细胞生成治疗-剂量、给药和不良反应

促红细胞生成素治疗-剂量和滴定

促红细胞生成素治疗-不良反应

对肿瘤生存的影响

研究报告，在接受促红细胞生成类药物以纠正贫血的患者中，生存期可能缩短。8项研究分析发现，在接受促红细胞生成类药物以纠正贫血和血红蛋白水平12g/dL的肿瘤患者中，生存期缩短。如无新的证据表明受益：建议不要给予相关化疗治疗期以外的患者ESAs（阿法贝泊汀、阿法依泊汀）。治疗期的定义为启动贫血治疗后，持续至结束治疗后约6周。基于以上问题，从业者应当告知患者ESA治疗与红细胞数值的风险与益处。

血栓形成

重组人促红细胞生成素的早期试验报告，发现血细胞压积目标高（42±3%），血管（动脉与静脉）事件的数据增多。5项荟萃分析显示应用ESA血栓事件的相对风险增加，范围在48%-69%。

促红细胞生成素有独立于血红蛋白水平的致血栓潜力。既往有血栓症风险因素的患者，使用ESAs时发生血栓症的风险可能更高；如果考虑应用ESAs,需要评估血栓的危险因素：血栓栓塞史、遗传突变、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等。

高血压/惊厥

在启动促红细胞生成类药物治疗前，必须在所有患者中控制血压，治疗患者中必须定期监测血压。

应当监测血红蛋白水平，以降低高血压和惊厥的风险。

ESA中和抗体（单纯红细胞发育不全，PRCA）

-年之间，在促红细胞生成素治疗的患者中，报告了例PRCA。上述病例中超过90%是在使用Eprex（美国之外使用的一种阿法依泊汀）时发生。出现促红细胞生成类药物疗效丧失的患者，应当评价可能的PRCA，如果存在，应当停用所有的促红细胞生成类药物。

年，FDA对伴有中和抗体贫血的解释扩大，包含PRCA和重度贫血。自年以来，FDA安全性数据库纳入了30个伴有抗体的PRCA新病例，主要与皮下给予阿法依泊汀和阿法贝泊汀有关。对出现ESA疗效突然丧失、伴有重度贫血和网织红细胞计数低的任何患者，应当评价疗效丧失的病因，包括存在促红细胞生成素抗体。如怀疑抗促红细胞生成素抗体相关的贫血，应当暂停ESAs，送检血浆进行结合和中和抗体试验评价。抗体介导的贫血患者，应停用ESAs。

REMS：促红细胞生成类药物的风险评价和降低策略

使用ESAs的肿瘤患者应当理解与ESAs使用有关的风险，ESAs可能导致肿瘤生长更快；ESAs可能导致一些患者更快死亡；ESAs可能导致一些患者出现血凝块和严重的心脏问题，如心脏病发作、心力衰竭或中风。

静脉铁剂的应用

静脉铁剂

包括低分子右旋糖酐铁，葡萄糖酸亚铁，蔗糖铁，羧麦芽糖铁。研究表明肠外铁剂在治疗肿瘤患者绝对性或功能性缺铁时，能够提高血红蛋白反应率。

未说明，给予初始累积剂量后何时、怎样再补充铁剂。一般情况下，不建议在3-4周内复查铁相关检查。如果当MCV80fL，或当外周血中存在低色素红细胞的证据时，临床医生可考虑复查铁相关检查。

经过铁剂治疗4-6周失败后，且给予了预期的总剂量，可考虑复查铁。应监测患者铁超载的证据，包括心肌病的症状和体征、内分泌病和肝毒性。如果有铁超载的证据，不要给予静脉铁剂。如果血清铁蛋白超过ng/mL或转铁蛋白饱和度超过50％，则应停用后续的铁剂量。

要求试验低分子右旋糖酐铁的剂量，而葡萄糖酸亚铁、蔗糖铁、羧麦芽糖铁则不要求；

对低分子右旋糖酐铁或其他静脉铁剂过敏、或者有多种药物过敏的患者接受葡萄糖酸亚铁或蔗糖铁，强烈建议试验剂量。高分子量右旋糖酐铁不推荐。有活动性感染的患者不应当接受铁治疗。

静脉铁剂的管理

拒绝输血的肿瘤和化疗所致贫血患者管理

在贫血严重危及生命极端情况下，可用纯氧（mmHg，SaO2=1.0）增加血氧。

为减少失血量，减少抽血、如需检查血液，建议使用儿科管和分次检查。

在骨髓抑制性化疗开始之前，制定治疗决策时考虑贫血风险，考虑每天补充叶酸和维生素B12，评估和纠正基线凝血异常，临床高度怀疑叶酸和维生素B12缺乏的患者，应该除外营养不良，缺铁应当使用静脉铁剂纠正。

在患者知情同意的情况下，按照指南，对选择性患者考虑根据FDA制订的适应症、剂量、剂量调整使用ESAs。

下列情况建议使用ESAs：不接受化疗的癌症患者，接受非骨髓抑制性治疗的患者，接受以治愈为目的的骨髓抑制性化疗的患者。

上述所列情况，患者应高被告知潜在的增加血栓形成和肿瘤进展的风险，并且应该知道在这种情况下ESAs是说明书外用药。

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