免疫化疗时代弥漫大B细胞淋巴瘤免疫学亚型
作者及来源
李燕刘虹木合塔拜尔安利王晓敏
肿瘤研究与临床,,27(11):-.
摘要
目的探讨弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者免疫学亚型在预后评价中的意义，以及利妥昔单抗对免疫组织化学标志预后意义的影响。
方法回顾性分析例初治DLBCL患者的病例资料，按照国际预后指数分为相对高危组及相对低危组，两组分别根据治疗方案分为化疗组（CHOP）及免疫化疗组（R-CHOP），应用免疫组织化学方法及Hans分型对各组患者进行免疫分型，采用Log-rank检验比较免疫学亚型在不同预后分组及不同治疗方案DLBCL患者中的预后意义。
结果例DLBCL患者中，化疗组中生发中心型（GCB型）5年总生存（OS）率明显高于非生发中心型（non-GCB型）（58.82％比32.00%，χ2=8.,P=0.），而免疫化疗组中GCB型与non-GCB型5年OS率差异无统计学意义（72.97%比61.54%，χ2=2.,P=0.）。免疫化疗组中non-GCB型的5年OS率较化疗组升高，差异有统计学意义（61.54％比32.00%，χ2=7.,P=0.）。低危组例中，化疗组及免疫化疗组中GCB型和non-GCB型5年OS率差异均无统计学意义（均P0.05），GCB型及non-GCB型中化疗组与免疫化疗组5年OS率差异均无统计学意义（均P0.05）。高危组79例中，化疗组中GCB型和non-GCB型的5年OS率差异有统计学意义（40.00％比22.72%，χ2=3.，P=0.）；免疫化疗组中GCB型和non-GCB型的5年OS率差异无统计学意义（62.50％比42.31%，χ2=2.，P=0.）。
结论采用免疫组织化学方法将初治DLBCL分为两种免疫学亚型，对于早期判断预后、指导治疗具有一定的意义。在利妥昔单抗时代，免疫组织化学分型的预后预测价值可能较以往有所降低。利妥昔单抗可显著提高non-GCB型DLBCL患者的疗效，但是对GCB型患者生存期的影响还需进一步探讨。
正文
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤（NHL）亚型，临床过程呈侵袭性，治疗效果差异显著，呈现出明显的异质性。目前国际预后指数（IPI）是评价DLBCL患者预后的主要指标，但不能完全反映肿瘤的分子生物学特征。通过基因表达谱及免疫组织化学研究，人们认识到DLBCL可进一步区分为不同预后的生物学亚群，如生发中心和活化B细胞样两种亚型，临床治疗原则和方案也相应得到改进。但上述研究均是在传统化疗基础上进行的，随着免疫治疗药物利妥昔单抗的临床应用，DLBCL患者的预后得到明显改善，因此基于传统化疗的免疫学预后指标有待重新评价。本研究应用免疫组织化学技术对例DLBCL患者进行免疫学检测，探讨免疫学亚型对DLBCL的预后预测价值，以及免疫化疗时代免疫组织化学标志预后意义的变化。
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资料与方法
1.1 病例资料对年1月至年12月我院收治的例初治DLBCL患者进行回顾性分析。所有患者均具有完整的临床资料及随访记录，病理诊断均符合WHO造血淋巴组织恶性肿瘤分型诊断标准，且通过免疫组织化学及形态学确诊（均为CD5阴性）。临床分期采用AnnArbor标准；IPI评分根据年龄、AnnArbor分期、血清乳酸脱氢酶（LDH）、体能状态（PS）和有无结外侵犯5个因素进行，年龄调整的IPI(aaIPI)评分（年龄≤60岁）根据PS、血清LDH、AnnArbor分期3个因素进行；PS分级采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）标准。其中男性例，女性77例，中位年龄55岁（19~81岁）。所有入选患者的病理切片均经过两名病理科医师重新阅读复核。
1.2 免疫组织化学分型采用SP法进行免疫组织化学染色，以CD20染色来判断肿瘤细胞数，对肿瘤细胞数最多的点进行分析。CD10、bcl-6、MUM-1采用定性判断，即30％的肿瘤细胞染色判定为阳性；据CD10、bcl-6、MUM-1的表达结果进行Hans分型。若CD10阳性，归为生发中心型（GCB型）；若CD10与bcl-6均阴性，归为非生发中心型（non-GCB型）；若CD10阴性，bcl-6及MUM-1阳性为non-GCB型；若CD10阴性，bcl-6阳性，MUM-1阴性则为GCB型。
1.3 治疗方案例DLBCL患者根据治疗方案分为两组。化疗组84例患者采用CHOP方案治疗；免疫化疗组例患者采用R-CHOP方案治疗。CHOP方案：环磷酰胺(CTX)mg/m2，静脉滴注，第1天；表柔比星(EPI)60mg/m2，静脉滴注，第1天；长春新碱（VCR）1.4mg/m2，静脉滴注，第1天；泼尼松（PDN）mg/d，口服，第1天至第5天。R-CHOP方案：利妥昔单抗mg/m2，静脉滴注，第1天；第2天开始CHOP方案。每3周为1个疗程，共6~8次。两组中分别有14例及17例患者在化疗后进行局部放疗。
1.4 随访随访采用查阅病历、电话相结合的方式，随访截至年12月，随访的内容包括既往治疗、一般状况及近期复查情况。总生存（OS）为从确定诊断至随访终止或淋巴瘤引起的死亡的时间。
1.5 统计学方法应用SPSS16.0统计软件分析数据，各组间计数资料数据分析用Pearsonχ2检验，组间率的比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存曲线间比较采用Log-rank检验，以P0.05为差异具有统计学意义。
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结果
2.1 化疗组及免疫化疗组临床因素比较化疗组及免疫化疗组间患者年龄、性别、血清LDH、分期、结外累及、PS分级、NHLIPI分组以及免疫学亚型等临床因素比较，差异均无统计学意义（均P0.05）（表1）。
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2.2 两组患者免疫亚型分布及生存情况化疗组5年OS率为42.86%，免疫化疗组为65.68%，二者差异有统计学意义（χ2=7.，P=0.）化疗组中GCB型34例（40.47%），non-GCB型50例（59.53%）；免疫化疗组中GCB型37例（36.27%），non-GCB型65例（63.73%），两组免疫学亚型分布相近。化疗组中GCB型和non-GCB型的5年OS率分别为58.82％和32.00%，差异有统计学意义（χ2=8.，P=0.）（图1A）；免疫化疗组中GCB型和non-GCB型的5年OS率分别为72.97％和61.54%，差异无统计学意义（χ2=2.，P=0.）（图1B）。进一步分析显示，GCB亚型中两种治疗组5年OS率差异无统计学意义（χ2=1.，P=0.）（图1C），但non-GCB亚型中免疫化疗组5年OS率优于化疗组，差异有统计学意义（χ2=7.，P=0.）（图1D）。
图1不同亚型及不同化疗方法弥漫大B细胞淋巴瘤患者5年总生存情况比较
2.3 IPI分组中不同治疗方法及免疫学亚型患者生存情况比较例患者按IPI进一步分为低危组和高危组。在例低危组患者中，化疗组47例，免疫化疗组60例。化疗组及免疫化疗组5年OS率分别为53.19%和76.67%，差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。化疗组中GCB型（19例）和non-GCB型（28例）的5年OS率分别为63.16％和46.43%，差异无统计学意义（χ2=1.，P=0.）（图2A）；免疫化疗组中GCB型（21例）和non-GCB型（39例）的5年OS率分别为80.95％和74.36%，差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）（图2B）。GCB型及non-GCB型中化疗组与免疫化疗组5年OS率差异均无统计学意义（χ2=0.，P=0.；χ2=2.，P=0.）（图2C、图2D）。
图2低危组弥漫大B细胞淋巴瘤患者中化疗组及免疫化疗组不同免疫学亚型5年总生存情况比较
79例高危组患者中，化疗组37例，免疫化疗组42例。化疗组及免疫化疗组5年OS率分别为29.73％和50.00%，差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。化疗组中GCB型（15例）和non-GCB型（22例）的5年OS率分别为40.00％和22.72%，差异有统计学意义（χ2=3.，P=0.）（图3A）；免疫化疗组中GCB型（16例）和non-GCB型（26例）的5年OS率分别为62.50％和42.31%，差异无统计学意义（χ2=2.，P=0.）（图3B）。GCB型及non-GCB型中化疗组与免疫化疗组5年OS率差异均无统计学意义（χ2=1.，P=0.；χ2=1.，P=0.）（图3C、图3D）。
图3高危组弥漫大B细胞淋巴瘤患者中化疗组及免疫化疗组不同免疫学亚型5年总生存情况比较
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讨论
DLBCL是起源于B细胞的恶性肿瘤，尽管WHO将DLBCL归为一类独立疾病，但国内外多项研究逐渐认识到其不是单一的群体，而是一组异质性疾病，无论是临床表现还是免疫学、遗传学、形态学、治疗反应以及预后，DLBCL均具有显著的生物学异质性。
目前IPI仍然是评价DLBCL患者预后的主要指标，但近来多项研究表明肿瘤的分子生物学特征可更客观地帮助判断预后和指导治疗，而IPI仅是一些临床指标的结合，不能反映肿瘤的分子生物学特征。有研究表明，生物学亚型预后意义是独立于IPI的，将免疫分子标志与IPI评分结合可更客观、准确地评价DLBCL患者预后。此外，随着利妥昔单抗的临床应用，DLBCL患者预后得到明显改善，近年来有研究显示，IPI仍适用于利妥昔单抗治疗的患者，但其预后范围明显缩小。我们在临床工作中也发现，IPI相同的患者却可能出现不同的预后。
根据基因表达模式（GEP）的差异，基因芯片技术可将DLBCL分成预后不同的两种亚型：GCB型和non-GCB型，GEP能更好地反映DLBCL的分子生物学特性。但由于GEP检测方法缺乏标准化，并且要求新鲜组织标本，因此还不能在临床上常规使用。许多研究致力于应用免疫组织化学技术对DLBCL进行分型，并与基因芯片技术取得了一致的结论。2年Hans等发现应用免疫组织化学技术检测bcl-6、CD10和MUM-l的表达可将DLBCL分为两种预后不同的亚型，即GCB型和non-GCB型，该检测方法与基因表达谱分型的符合率接近84%，并已得到国内外多数学者认可并被广泛采用。
多数研究表明，在CHOP方案治疗患者中，GCB型比non-GCB型预后好。但在免疫治疗时代免疫组织化学预后预测意义有待于被重新评价。有学者认为在免疫化疗时代免疫学分型的预后意义仍存在，但多数学者认为两种亚型的预后并无明显差异，并认为利妥昔单抗可能对免疫学亚型的预后意义存在着一定的影响。欧洲学者的研究进一步证实，在标准治疗方案中加入利妥昔单抗后，两个亚组患者的完全缓解（CR）率和OS均无差异，进一步对比分析发现利妥昔单抗对non-GCB型患者生存期的改善程度明显优于GCB型。本研究观察了例DLBCL接受化疗及免疫化疗不同免疫亚型患者的生存情况，发现免疫化疗组的5年OS率较化疗组高，差异有统计学意义（P0.05）；化疗组中GCB型5年OS率高于non-GCB型，而免疫化疗组中GCB型与non-GCB型5年OS率差异无统计学意义（P0.05），进一步分析发现免疫化疗组中non-GCB型的5年OS率较化疗组高，差异有统计学意义（P0.05），提示利妥昔单抗可以提高non-GCB患者的疗效，而对GCB型患者生存期无明显改善，从而导致免疫化疗组中两亚型的生存期无明显差异，与文献报道一致。
为证实上述结论并排除IPI的影响，我们将所有患者按照IPI或aaIPI进一步分为低危组及高危组，分别观察两组患者中不同治疗组不同亚型的生存情况。生存分析结果表明，在低危组中，化疗组及免疫化疗组两种亚型5年OS率差异均无统计学意义（P0.05），即免疫亚型对各组患者均无预后预测意义。但Log-rank生存曲线显示：化疗组两种亚型以及non-GCB型中化疗组与免疫化疗组生存曲线均明显分开，提示存在生存差异的趋势，因此在低危组进一步证实上述结论，即利妥昔单抗可以提高non-GCB型患者的疗效，而对GCB型患者生存期无明显改善。在高危组中，化疗组中GCB型5年OS率较non-GCB型高，差异有统计学意义（P0.05），而免疫化疗组中两种亚型生存差异无统计学意义，表明在化疗组中免疫学亚型有一定的预后预测意义，而在免疫化疗组中则失去了预后判断价值。进一步对各亚型中两种治疗组患者进行生存分析，结果显示两种亚型中化疗组及免疫化疗组差异均无统计学意义，不能支持该结论。将患者按照IPI分组后进行两种治疗方案不同亚型生存比较，结果与之前结论并不完全一致，不除外进一步分组后导致各组病例数过少而得出不同结论的可能，今后还需要继续扩大样本量进行对比分析。上述研究结果表明，免疫组织化学分型的预后提示意义具有一定局限性，尤其受到IPI的影响，因此应该客观地评价其预后意义，将二者有效结合可能更有利于准确评价DLBCL患者预后。
综上所述，本研究结果显示，依据免疫组织化学法将初治DLBCL分为两种免疫学亚型，对于早期判断预后、指导治疗具有一定的意义。但在利妥昔单抗时代，DLBCL患者生存较既往明显改善，免疫组织化学分型的预后预测意义较以往有所降低，可能需要与IPI等其他预后指标有效结合才能进一步筛选出高危患者。当然，由于免疫组织化学方法的不稳定性，如使用的染色技术、临界值的选择、抗体品质和评分方法等，使得该检测方法具有一定的局限性，需要进一步进行临床研究。在临床预后因素的基础上，将细胞免疫学与遗传学预后因素相结合，建立合理有效的预后模式，对于准确、客观评价DLBCL的预后具有重要意义。
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