COMB精彩演讲刘健中国晚期乳腺癌
编者按
晚期乳腺癌被称为不可治愈的疾病，治疗主要目的是为了缓解症状，提高患者生存质量和延长患者生存期。在第三届乳腺癌个体化治疗大会上，医院刘健教授在“晚期乳腺癌专家共识专场”针对化疗部分作了精彩解析，现将内容整理如下，以飨读者。
刘健教授介绍到，继年第三届ABC国际专家共识之后，年12月26日中国版晚期乳腺癌临床诊疗专家共识项目正式启动，年4月8日召开专家讨论会进行再定稿，于今年6月发表在上。
总论简介
我国3%-10%的乳腺癌初次诊断即为晚期乳腺癌，早期乳腺癌患者中1/3将发展为晚期乳腺癌，一旦进入晚期，患者的生存质量将严重下降，中位生存期只有2-3年，5年生存率约20%。其中一些特殊的类型，如激素受体阳性及HER2阳性的患者，进行相应的抗雌激素治疗和抗HER2治疗后生存期可以超过五年。晚期乳腺癌是不可治愈的，但是MDAdsen数据显示，有10%左右的晚期乳腺癌患者可长期存活，所以，晚期乳腺癌治疗的主要目标是：缓解症状、提高质量、延长生存。治疗总则：①全程管理：包括对生存期的预判、生活质量、经济、长期毒性等管理。②多学科参与：内科、外科、放射、妇科、影像、病理、心理、社会、护理和姑息等多学科参与治疗计划。③按照现在的分类治疗原则，提倡个体化治疗。④尊重患者的意愿。
评估原则包括明确诊断、准确分期和精准检查。检查包括血液学检查、影像学检查、肿瘤标志物检查、再活检、生物学指标再评估（如HR、HER和Ki67）等。内分泌治疗（ET）的疗效评价间隔时间为2-3个月，化疗的疗效评价间隔时间为2-3个周期。特殊情况下，例如疾病相对惰性、进展缓慢等，可以考虑适当延长评价间隔时间，不过对于怀疑疾病进展（PD）或出现明显疾病相关症状，应及时检查、准确评估。临床上常有原发肿瘤与转移灶不一致的情况，因此需要转移病灶再活检，包括ER、PR、HER2和Ki67等项目，综合临床报道的资料，HR变异度可高达1/3，HER2相对较低约10%。晚期乳腺癌的规范治疗的需要综合判断各种因素，例如：既往治疗状况，疾病状况，患者个人状况，治疗方案的级别证据，无疾病进展的间歇时间，药物的可获得性及患者的选择等。
化疗药物治疗概论化疗药物的特点是细胞毒性、效率高、起效快、但不良反应大。化疗的适应症主要包括：①激素受体阴性的患者；②激素受体阳性但发展迅速、症状明显、内分泌耐药或者存在内脏危象的患者。常用化疗药物包括蒽环类（多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇）、抗代谢药（卡培他滨和吉西他滨）、非紫杉类微管形成抑制剂（长春瑞滨、艾日布林）等。
我国晚期乳腺癌，特别是HR阳性患者，化疗比例偏高，但Cochrane的meta分析显示内分泌治疗和化疗等效，且内分泌治疗副作用更少，MBC内分泌治疗与化疗OS无统计学差异，有6项研究结果显示：化疗增加包括恶心、呕吐、脱发的毒性，但也有3项研究显示关于生活治疗的结果存在不一致性。
ABC化疗原则化学原则1：联合vs单药
联合化疗和单药化疗都是合理的选择：优选单药化疗，因其副作用小，联合化疗适用于病情进展迅速、存在内脏危象、需要迅速控制病情的患者，但联合化疗副作用大需要谨慎选择。Meta分析显示疗效上联合等同于单药序惯，但对于一些特殊的组合方案来讲，联合优于单药，比如XT对比T（泰索帝联合卡培他滨vs泰索帝）：延长TTP，疾病进展风险下降35%；延长OS，死亡风险下降23%。此外，联合用药的毒性高于单药序惯用药，特别是血液学毒性。
化学原则2：药物选择
首先在：“排除既往”的原则上，优先考虑蒽环和/或紫杉类药物，若蒽环类耐药或紫杉类药物达到累积计量或蒽环类心脏毒性则优选紫杉醇方案。紫杉类辅助化疗结束后1年以上仍可考虑再使用，但建议优先考虑既往未使用过的紫杉类药物，例如：紫杉醇，多西他赛，白蛋白紫杉醇等交替选择。蒽环及紫杉类都使用过的患者优先考虑卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等，特别是有避免脱发意愿的患者。需要注意的是蒽环类药物有终身的剂量累积毒性，所以要了解所有蒽环类的最大累积计量及其不同蒽环类间剂量换算，不要超过蒽环类药物的累积上限。
目前化疗新药的开发，主要是作用于微丝、微管的药物，徐冰河教授团队的新药UTD1临床研究在今年ASCO上作口头报告（中国专家首次在ASCO上的口头报告），UTD1是作用于微丝、微管的药物。所以，目前紫杉类是晚期乳腺癌治疗中最重要药物之一。紫杉醇包括传统紫杉醇、多西他赛及白蛋白紫杉醇。白蛋白紫杉醇本质是紫杉醇，因为融入纳米技术，用白蛋白来包裹，所以是具有一定组织靶向性的化疗药。年CochraneCollaboration萃分析显示，紫杉醇方案较无紫杉醇方案缓解率增加20%,生存期也明显延长。对于不同类别的紫杉醇，荟萃分析显示在ORR、TTP、OS方面，多西他赛比传统紫杉醇均具有明显的优势。在多种情况下，包括一线、二线、接受过蒽环类药物治疗，或者内脏转移的患者中，白蛋白脂质体紫杉醇同样优于传统紫杉醇。所以解救治疗中，用过紫杉醇的可以选用多西他赛，用过紫杉醇和多西紫衫的可以选择白蛋白紫杉醇。
化疗原则3：持续时间
近年荟萃分析显示延长一线化疗持续时间能够延长疾病控制时间，并可能延长总生存。化疗持续时间原则上可以至疾病进展或者患者毒性不能耐受或因患者因素停药，这是国际上通用的原则，但在我们国家，联合化疗有效之后的单药维持治疗也是一种合理选择，可选用原方案的一个药物进行维持（优先选择用药方便、耐受性好的药物），这种模式得到我国临床数据的支持，是我们中国专家首创的，非常具有中国特色。HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用化疗或内分泌维持都是合理的选择。在一些特殊的患者人群中，节拍化疗也是不错的选择，节拍化疗可选择的药物有卡培他滨、环磷酰胺、甲氨蝶呤、VP16胶囊等。
化学原则4：三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌，特别是年轻患者，建议行BRCA基因检测。医院BRCA检测结果显示，小于35的患者突变率在13.3%，如果患者发病年龄小于50岁且有1个血缘关系的近亲也为发病小于50岁的乳腺癌患者，则该患者的突变率可升到20%，如果患者为两侧原发性乳腺癌且首次发病年龄小于50岁，则突变概率可达%。可见特殊人群突变率较高，此外，BRCA突变还可以作为铂类药物疗效的预测因子，预测患者是否对铂类敏感。研究显示，铂类对BRCA1缺陷的乳腺癌疗效敏感，如顺铂对BRCA1缺陷癌细胞株（HCC）疗效敏感性是无此缺陷细胞株的2-3倍。因此，BRCA突变的三阴性乳腺癌使用铂类药物疗效更优，如临床研究显示在BRCA1突变的转移性乳腺癌患者中，顺铂单药的总体反应率达72%，cCR达47%。TNT研究中BRCA1/2突变患者卡铂的缓解率优于多西他赛。而非BRCA突变的三阴性乳腺癌：目前没有特效治疗方案。我国的研究数据表明在未检测BRCA基因的患者中，含铂类的联合方案效果均优于不铂类的方案，如胡夕春教授的CBCSG06研究显示GP优于GT。但在此次的专家共识中仍然把GP和GT这两个方案作为并重推荐的方案。
展望
精准医疗时代，化疗也要树立“精准”理念，如BRCA1/2突变的三阴性乳腺癌应该优先选择以铂类为代表的药物、TopoⅡα基因扩增有可能成为预测蒽环类药物化疗敏感性的独立指标、TEKT4基因变异可能预测紫杉类药物化疗敏感性等等。但在化疗方案中选择单药还是联合用药、选择蒽环类或紫杉类还是“滨类”（如卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等）、化疗时长的掌控、解救以后的维持治疗、特殊人群的节拍化疗等等，这些都还需进一步探讨生物标志物甚至肿瘤基因谱对临床选药的指导意义。随着精准医疗深入研究、肿瘤基因测序技术的进步与普及、医学大数据分析和应用，我们或许迎来“精准”化疗新纪元。
专家简介
刘健教授：医院乳腺内科行政主任、主任医师、硕导、福建省保健委专家。担任中国民主促进会福建省委员会副主委；中国人民政治协商会议福建省委员会常务委员；福建省红十字会大病救助基金监督委员会副主任；福建省政府纠风办民评代表。中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会副主任委员；国家卫生计生委合理用药专家委员会乳腺肿瘤学组委员兼秘书；中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员；CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会委员；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员；中华医学会乳腺学组委员；中华预防医学会乳腺学组委员；中国老年学会老年肿瘤专业委员会执行委员；福建省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会副主任委员；福建省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员；《医学参考报（乳腺频道）》常务编委；《欧洲肿瘤年鉴（乳腺癌）》编委；《中华内分泌外科杂志》编委；《中华肿瘤防治杂志》编委；《临床肿瘤学杂志》编委；《肿瘤学杂志》编委；《中国肿瘤》编委。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
版
权
声
明
版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”
欢迎在文章右下角评论或留言。
↓↓↓
赞赏
转载请注明：http://www.zbtongnian.com/hljj/1511.html
