松山实话实说单纯化疗对付老年急性白血
患者信息
梁某某女60岁成都市人职业：教师
临床诊断
急性髓系白血病(M2型)
附：血常规的正常值范围～～白细胞：4～10×10^9/L，血红蛋白：克/升以上，血小板×10^9/L以上。
案例病情病史回顾
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相关工作生活经历：大学教师，10年前曾在图书馆新装修的房间里工作过，回忆起当时新装修过的房屋中，空气里弥漫着比较异样而刺鼻的气味。近年来又有频繁染发的经历约5～6年，一般是每月一次的染发。新装修的环境、染发等或与肿瘤、血液病、血液肿瘤有相关的致病性，对于梁女士是否有因果关系，目前尚不得而知，但把这些经历提出来供大家思考和感受，可以加强人们对相关致病因素的理解和提高对于难治性血液病、急性白血病的防范意识。
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发病过程及诊断：年12月没有任何原因开始感到心慌心累气促，而且活动后会更加明显。医院查了血常规，医生说血常规有问题，告诉医院去仔细检查，也没有怎么解释清楚。梁女士到四医院作了系统的专科检查，骨髓检查的结果很快就出来了：原始粒细胞高达24％（这里的原始粒细胞就是白血病肿瘤细胞），符合急性白血病（M2型）骨髓象。基因突变结果提示:IDH2、RQ、DNMT3A、TET2和ASXL基因突变。
化疗过程及治疗结果
提到治疗急性白血病，现代医学界无一例外地，医生会告知患者“必须化疗”，因此梁女士顺理成章地、较快地启动了标准、规范、规律的化疗，具体实施过程如下：
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第1次化疗：-12-16诱导化疗开始，采用急性髓系白血病常规应用的两种标准方案之一：DA3+7方案～～即是3天柔红霉素（D）+7天阿糖胞苷（A）的联合化疗方案，具体用药是对骨髓抑制和打击力度更大的3天去甲氧柔红霉素（20mg第一天，10mg第2天和第3天），阿糖胞苷是连续7天mg剂量。化疗开始2周后的-12-30，进行了骨髓检查结果是：原始粒细胞（白血病肿瘤细胞）达5%（化疗前是24%），虽然肿瘤细胞下降很多，但是骨髓刚刚达到完全缓解骨髓象（高于5%就不算完全完缓解）。化疗后的最佳结果是取得骨髓的完全缓解，原始粒细胞的比例越低越好。
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第2次化疗：-1-27化疗开始，D+CAG方案化疗：D即是“地西他滨”，剂量10mg第1天到第6天共6天，C即是化疗药“阿克拉霉素”20mg第4天到第9天共6天，A即是“阿糖胞苷”15mg每天2次，第6天到第12天共7天；G即是“粒细胞集落刺激因子”。-3-1复查骨髓结果：原始粒细胞11%（未达到完全缓解的5%水平），骨髓呈治疗后的部分缓解骨髓象，未达到完全缓解的骨髓标准（原始粒细胞不高于5%）。
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第3次化疗：-3-2化疗开始，D+HAG方案：D即是“地西他滨”，剂量10mg第1天到第6天，第9天，第12天；H即是“高三尖杉酯”4mg第4天到第10天，A即是“阿糖胞苷”15mg第4天到第14天。
-3-28复查骨髓涂片:标本部分稀释，原始粒细胞5%比例偏高。
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第4次化疗：-5拟开始第4次化疗，于化疗前的-4-27常规检查骨髓，结果骨髓中的原始粒细胞55%，提示骨髓呈全面复发、治疗失败状态，且外周血常规白细胞异常增高达×10^9/L以上，意味着急性白血病呈进行性发展、治疗失控状态。
随即开始高白细胞血症的降白细胞治疗，应用(高三尖杉酯4mg每天1次，阿糖胞苷15mg每天2次的皮下注射，因患者不耐受上述化疗药物，改为以羟基脲、阿糖胞苷降白细胞治疗，同时自行打听“西达本胺”可以治疗复发难治急性白血病，医生未予以反对，自行口服西达本胺。
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持续感染状态：年5月开始反复出现肺部感染，血培养检出多重耐药细菌，予以各种一线抗细菌药物、抗真菌药物，高热感染未能控制。于-7-21进入另一医院拟进行“抢救性骨髓移植”，因全身情况差、骨髓衰竭，达不到骨髓移植条件，梁女士出院寻求中医治疗。
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就诊我院血液科：前期降白细胞治疗导致此次入院时白细胞、血小板、血红蛋白全面减少，白细胞1.19×10^9/L，血红蛋白56克/升，血小板4×10^9/L。但几天之内白细胞又迅速升高，最高达80×10^9/L，外周血检查发现有88%的原始粒细胞，确定目前处于急性白血病复发、骨髓衰竭、造血低下、复杂感染高热状态，经抗感染、降白细胞处理治疗，目前白细胞再次回到入院时状态。
（年8月27日入院首次病程）
（-08-27胸部CT提示肺部真菌感染）
（-8-28入院时血常规+网织红细胞）
（-09-08外周血常规检查，白细胞80.59×10^9/L，原幼细胞（白血病细胞）88％。）
（-09-09外周血常规检查，白细胞63.49×10^9/L，原幼细胞（白血病细胞）92％。）
（-09-11外周血常规检查，白细胞22.48×10^9/L，原幼细胞（白血病细胞）83％。）
（-09-13外周血常规检查，白细胞10.90×10^9/L，原幼细胞（白血病细胞）74％。）
分析思考总结建议
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老年急性髓系白血病已没有骨髓移植的可能性，治疗上仍然采用化疗的策略，临床应用以两个基本方案为基础：其一，DA（3天柔红霉素、7天阿糖胞苷或2天柔红霉素、5天阿糖胞苷）方案；其二，14天方案（CAG或者HAG）方案，或者加用或单用地西他滨。基本就是这些方案或者其变化而来。这个老年患者最终也是用的这两种方案。整个治疗流程标准、规范，但第4个疗程开始化疗前发现原始粒细胞加速上涨、白血病全面复发，说明治疗效果令人失望。
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治疗失败的可能原因：
其一，IDH2、RQ、DNMT3A、TET2和ASXL多重基因突变，导致化疗方案或效果差。
其二，老年人骨髓造血功能差，本身造血不足，急性白血病本病对老年人骨髓的打击，化疗药物对骨髓本身有打击和创伤，老年人骨髓功能在联合化疗打击下，比青壮年白血病、儿童白血病更容易受打击而自身骨髓恢复造血能力又明显更弱，甚至导致骨髓衰竭。而骨髓衰竭状态的发生，对于任何急性白血病都是灾难，因为化疗药物再也难以完整、规范地参与联合治疗，相当于失去治疗的能力。
其三，最重的一点，化疗的前提是患者还有骨髓的造血功能，能够在化疗后的低谷期重建造血，否则一切治疗免谈。也因此，老年急性白血病本身具有不可治愈性。连续、规律、标准、长期化疗，导致老年急性白血病一定会在在化疗过程中的某一阶段，出现骨髓造血功能塌方式衰竭，或者出现骨髓衰竭或造血重度低下不能改善而再也过不了化疗后的低谷期，或者过不了低谷期面临的重症感染、大出血风险等。
意思是说，老年急性白血病，可能会败于化疗后出现的严重致死性并发症，而不是急性白血病本身的迅速进展，可以理解为“不是败于敌人太强大，而是败于自己太虚弱，连续化疗给了敌人（白血病肿瘤细胞）更大的壮大的机会”。
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如何看待老年急性髓系白血病的生理、病理特点
首先，老年人的骨髓特点是：自身骨髓不争气、白血病本病夹攻，导致老年急性白血病未打仗先露败相。而不像年轻人、青壮年和儿童，其自身骨髓功能总体肯定优于老年人。成年人的骨髓功能从中年开始会逐步走下坡路，即是说，骨髓中有助于造血的红骨髓开始逐步减少，而非造血组织的黄骨髓逐步增加；而儿童、青壮年刚好相反，自身造血的红骨髓在骨髓中占绝对优势。
这也是标准化疗、大剂量化疗、连续化疗对于身体结实、年富力强的急性白血病患者更有价值，而儿童急性白血病的成功率和综合疗效、长期疗效相对于成年人也会好一些的主要原因。
其次，深层次原因：在于这些年龄段的患者其骨髓功能有年龄上的优势，被化疗打击后能够相对容易、相对快地改善和恢复。打个比方：双方博弈，一方被打倒后，每次都能更快地站起来，那么这一方的持久性、耐力和最终取胜的可能性会更大些。化疗也好、打仗也好，道理差不多，我们不能图一时一地的胜利，而要考虑治疗和成功的长久性和整体综合的攻能力，才有可能最终获益。
那种一次化疗而获得完全缓解就沾沾自喜的认识，其实不成熟，那不过是一次阶段性的胜利，而有时医患双方还真是把一次阶段性的化疗成功当成整体治愈来祝贺，而实际上，让患者了解真实的化疗、真实的化疗效果、真实的各种可能、真实的最大的可能获益、真实的长久生存可能性，是人文关怀、实事求是并制定正确、合理治疗战术和方案的基础和保障。
该案例治疗策略和思路
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初期降白细胞、控制感染
在入院我科的前一阶段外院治疗过程中，梁女士发生了高白细胞血症达×10^9/L，因全力降细胞治疗，发展为全血细胞减少状态，入住我院血液科后的两天内，血小板再次很快上升到80×10^9/L的高白细胞血症状态，再次降细胞治疗后，目前已将白细胞控制在10×10^9/L以内。入院后持续高热，在降白细胞的同时，予以抗细菌、抗真菌治疗。为下一步的可能的化疗打基础：控制感染、控制高白细胞、恢复骨髓造血、防止血小板减少引起的可能的出血风险、输血、营养支持等对症支持治疗。
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中医中药的实践路径
中医中药是治疗血液肿瘤整体综合策略的基石之一，方向有二：
其一，是健脾开胃、行气导滞，保护、恢复肠道功能。香砂六君子汤、柴胡疏肝散、参苓白术散、归脾汤等。其二，是补益肝肾、恢复改善造血，如左归丸、右归丸、大菟丝子饮等。
其二，从中医中药治疗方面提供化疗前的骨髓基础，即骨髓功能尽可能不要在化疗、甚至轻化疗下就进入衰竭状态，毕竟老年人很多器官功能、骨髓功能很脆弱。而中医的“补肾生髓法”就是理论和实践的依据。在没有化疗前，输血、输血小板、对症支持其实是治标之法，而治本之法，中医中药应该有一席之地。
而从现代医学来看，细胞刺激因子有一定作用，如升白细胞（其实这个患者的高白细胞血症决定了升白针不能用了）、升血小板（TPO：重组人血小板生成素，连续用有效，不用立马无效。甚至连续打TPO也可能完全无效）。而上述方案同时应用，应该有更优的结果。如果说西医是进攻，那么中医中药就是防守，加强现代医生的对症支持治疗，或可以构建化疗后的防守体系。
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化疗期的饮食要求
首先是最基本的要求：饮食卫生、干净、熟食、容易消化是基本的要求。因为化疗后、骨髓衰竭或造血低下的低谷期，因为缺乏的中性粒细胞、异常增高的白血病肿瘤细胞，都是导致容易出现饮食不洁、饮食不节出现严重的腹泻、肠炎、肠道感染，有些严重腹腔和肠道感染的诱因普通而轻微，但感染性休克、致死性感染还是非常容易的。
其次是中医对饮食要求的特殊性：现代中医也要遵循基本的防制感染、易于消化的饮食要求，和上述要求没有大的差异。而中医还认为，传统的饮食发物应该避免，如海鲜类产品，乌龟，团鱼等。还有就是性味比较燥性、辛辣的食物、肉类，如羊肉、狗肉，现代人的火锅、干锅、辣椒等。这些有明显偏性的食物，实际上从现代医学和科学的角度并没有任何依据，也没有专门的研究数据。
但中医讲究的是药物和食物的性、味、归经。意思是说，任何的药物或者食物也有其特性和偏性，可以有偏性地趋向于人体的某些经络、循环体系。简单说，就是上述这些食品，其走窜性、燥热性，对于血液病、出血性疾病，有一定的出血风险，以及对于异常的白血病肿瘤细胞有一定的诱发因素和诱发进展的可能性。这些提供给急性白血病、化疗后的血液肿瘤患者参考。当然，实在难忍，吃一些也不是绝对不可以，也可能没有任何问题的，但中医对饮食的认识，可以让大家对这些食物在治疗期的食用，应该有一个度的掌握和控制。
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总体治疗思路原则
第一，让患者尽可能生存质量提高，让患者能够吃得下东西、营养能够补充、肠道功能正常而能够正常大小便通畅，能够有战胜疾病的信心，能够有机会回家甚至于定期回家，这是我的基本思路。
第二，对于老年急性白血病，特别是复发难治性、骨髓衰竭性血液肿瘤，都是按照与肿瘤共存的方式指导治疗，按照中医治疗思维，“以人为本”，而不是“以病为本”。前者的指导思想是治病留人，意思是说，把人留住才有治疗病的意义和价值。以病为本，就是按照规范强打击、强行治疗而置患者身体状况、经济状况于不顾，可能最后病治没了，人也治没了。作为临床医生，一定要注意这个现实问题。毕竟，患者追求的是“活着”，而且“活得要好”。
第三，相对于治疗的难度，其实防守、休养生息的难度相对较小，在足够的对症支持下，以控制白血病肿瘤负荷为主要目标，只要肿瘤没有长驱直入，就以等待和小化疗为主，如果肿瘤大举进犯，可以强力化疗打击（规范、标准化疗方案，或者阿糖胞苷、羟基脲治疗，控制肿瘤负荷的难度也不大），对于化疗药的打击威力，当然不是中药的优势。所以需要中医、西医相互“取长补短”。唯有双方配合，才有可能将生活质量和生存期最大程度地优化和提高。
刘松山
成医院/医院
血液科主任、主任医师、四川省名中医
新浪微博：四川医院血液科刘松山
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