皮科新观察丨不同严重度的化脓性汗腺炎，到
引言
化脓性汗腺炎（hidradenitissuppurativa，HS）是一种慢性毛囊闭塞性疾病，累及毛囊皮脂腺单元，好发于腋窝、腹股沟、肛周、会阴、生殖器和乳房下等褶皱区域。
HS临床表现各异，轻度病例以复发性丘疹、脓疱和少许炎症性结节为特征，重度病例以波动性脓肿、窦道和严重条索状瘢痕为特征（图1），是一种致残性疾病。
HS的疼痛、异味、溢脓和损容均可严重影响患者生活质量。本文主要讨论HS的治疗。
图1.重度化脓性汗腺炎
一、治疗目标
HS病程慢性，可活跃多年，且常在成年早期最为典型，其治疗目标有：
?减少新皮损发生频率，最小化疼痛和化脓。
?预防疾病进展，限制瘢痕形成。
?治疗已有皮损和瘢痕，可能同时需要药物和手术治疗。
HS治疗方案多达50余种，包括患者自身调节、局部治疗、口服药物、生物制剂、外科治疗、激光和光疗等。影响治疗选择的因素包括疾病严重度、药物耐受性、合并症、治疗花费及治疗可及性。
二、疾病分级
Hurley临床分级系统常用于评估HS的疾病严重度，共分为三级：
?Ⅰ级：单个或多个脓肿，无窦道和瘢痕（图2）。
图2.Ⅰ级化脓性汗腺炎
?Ⅱ级：复发性脓肿，伴窦道和瘢痕（图3）。
图3.Ⅱ级化脓性汗腺炎
?Ⅲ级：弥漫性受累或相互沟通的多发性瘘管和脓肿（图4）。
图4.Ⅲ级化脓性汗腺炎
三、常规治疗
HS临床特征多变，临床病程不可预测，故治疗存在挑战。不论疾病严重程度，均应进行常规治疗，这包括患者教育及支持、患者自身治疗、治疗合并症及疼痛管理等。
（一）教育和支持
HS患者存在精神压力，可能影响患者生活质量，患者教育和支持是治疗的必要组成部分。临床医生应当询问疾病对患者生活质量的影响并评估抑郁症状的程度。同时医生应告知患者，HS不会接触传染，亦不是卫生条件差所致。
（二）患者自身治疗
应对患者进行个体化的自身治疗，这包括下列几点：
?避免皮肤创伤，特别是皮肤浸渍和毛囊创伤，这可促发炎症反应、毛囊闭塞和毛囊破裂，最终加重HS。建议患者穿宽松衣物，避免过热和摩擦等刺激。
?合理选择敷料。减少敷料对皮肤的创伤，可用……
?戒烟。吸烟常与HS相关，且可能与不良预后有关，有观察发现戒烟后HS可好转或消失。
?控制体重。与吸烟相似，体重超标也与HS相关，但尚不确定两者的病因学关联。学者通常鼓励HS患者控制体重，减少相关不良风险。
?消毒剂。外用4%氯己定消毒剂可能对HS病情有利。氯己定可能在……
（三）治疗合并症
HS可能需要多学科联合治疗合并症，因为HS患者出现某些疾病的风险会增高，包括酒精依赖、自身免疫性疾病、心血管疾病、糖尿病、药物依赖、血脂异常、毛囊综合征、高血压、淋巴瘤、恶性肿瘤、代谢综合征、尼古丁成瘾、肥胖、多囊卵巢综合征、精神和心理疾病、风湿性疾病及甲状腺疾病等。
（四）疼痛管理
HS结节和脓肿可能影响睡眠、限制功能、引起精神压力，非甾体抗炎药可同时用于治疗疼痛和炎症，此外还可选择阿片类药物等其他止痛剂。
四、HurleyⅠ级疾病的治疗
轻度疾病常选择上述常规处理联合局部治疗。常用局部治疗药物有外用克林霉素、皮损内注射糖皮质激素、打孔清创和外用间苯二酚。上述局部治疗疗效不佳时可考虑口服四环素类抗生素。
外用克林霉素常……
皮损内注射糖皮质激素常用于减轻HS症状，例如用于早期疼痛性炎性皮损。临床可用……
打孔清创即部分皮损去顶术，可用于去除新发炎性结节。通常不用……
间苯二酚是外用化学剥脱剂，具有角质溶解和抗炎症作用，部分临床医生使用……
短疗程（常为7天）口服青霉素类抗生素不改变急性HS皮损的自然病程。此外，多次短疗程口服抗生素可能引起细菌耐药。欧洲HS指南推荐长期口服赖甲环素或多西环素等四环素类抗生素，其治疗目标为预防和减少新发皮损出现的频率。
五、HurleyⅡ级疾病的治疗
（一）四环素类药物
四环素类药物是中重度HS的关键治疗，属一线抗菌治疗……
（二）克林霉素和利福平
非对照研究证实，克林霉素与利福平联用可作为口服四环素类药物治疗失败的替代方案，明显改善率可达47%-73%，给药方案种类较多，可为……
其他还有一定疗效的抗生素为……
（三）口服维A酸类药物
阿维A、异维A酸及阿利维A酸可用于治疗HS。
阿维A最常用，一项针对12例难治性HurleyⅠ级和Ⅱ级HS患者的回顾性研究显示，阿维A（平均剂量0.6mg/kg/d）治疗……
维A酸类药物有致畸性，备孕及妊娠期女性禁用，育龄期女性慎用（尤其是阿维A）。妊娠前，异维A酸和阿利维A酸需停药5周，阿维A需停药3年。
（四）激素治疗
抗雄激素治疗可能改善HS病情，此类药物有醋酸环丙孕酮、口服避孕药、安体舒通和非那司提等。……
激素治疗可能对胎儿有不良影响，不建议用于妊娠期女性。
（五）手术治疗
手术治疗可用于治疗各级HS的单个结节和窦道。新发皮损可选用打孔清创（部分去顶术），单个结节及大面积窦道可选择完全去顶术，Ⅲ级HS可考虑广泛切除术。
六、HurleyⅢ级疾病的治疗
（一）药物治疗
口服抗生素、口服维A酸类药物和激素治疗疗效不佳者，或可考虑生物制剂，特别是阿达木单抗和英夫利昔单抗（TNF-α抑制剂），另外偶有报道的还有优特克单抗（IL-12/23抑制剂）、卡纳单抗（IL-1β抑制剂）和阿那白滞素（白介素受体阻滞药）。
美国FDA已批准阿达木单抗用于治疗HS。需要注意的是，依那西普（另外一种TNF-α抑制剂）对HS可能无效。生物制剂（主要指TNF-α抑制剂）潜在不良反应较多，包括感染、心衰、脱髓鞘疾病、狼疮样综合征及恶性肿瘤等。
偶有系统使用糖皮质激素、环孢素、他克莫司等免疫抑制药物，但疗效证据不充分，且可能有严重不良反应，因此极少长期使用。对于急性炎症阶段的患者，有时给予泼尼松40-60mg治疗3-4d，然后逐渐减量，总疗程7-10d。
（二）手术治疗
手术治疗可用于结节或窦道，亦可用于严重病例的完全切除。通常手术与药物联合治疗疗效最佳，能预防新发皮损、控制疾病进展。疾病越严重，手术治疗越激进。
七、其他治疗
其他治疗也可能有效，但应用不多，尚需更多研究探讨其有效性及安全性。这包括二甲双胍、锌剂、激光治疗（Nd:YAG激光）、光疗（强脉冲光）、光动力疗法、体外放射治疗、延胡索酸、维生素D3、肉毒素注射、冷冻及利拉鲁肽（胰高血糖素样肽-1激动剂）等。
八、预后
HS早期诊断尤其重要，大多早期病例治疗效果较好。HurleyⅢ级病例治疗困难，需多学科合作，包括皮肤科医生、皮肤科护士、外科医生、伤口护理专家及心理医生等。
尽管大范围手术可能切除所有皮损，但不能预防其他皮肤区域受累，因此需要联合药物治疗。
罕见情况为HS皮损区出现鳞状细胞癌，这类患者常为病史10年以上且诊断时疾病就很严重者。
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