走近化疗

当您或者您的亲人被诊断为“某某癌”的时候，您的内心一定是崩溃的，在听说需要化疗的时候，您心理除了恐惧还是恐惧，因为您听别人说过“化疗会打死人”，也听别人说过“打过化疗后生存时间更短”。真的是这样的吗？作为长期在肿瘤科工作的一线医师，我愿意用我的临床经验及所学的知识带您一起好好了解化疗，尽量解除您内心的顾虑和恐惧。

化疗是化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物的细胞毒作用杀灭癌细胞达到治疗目的。化疗是目前治疗癌症最有效的传统手段之一，和手术、放疗一起并称癌症治疗的三大传统治疗手段。手术和放疗属于局部治疗，但对于目前医疗技术手段的限制，在临床上不能发现和检测到，或另外已经发生亚临床转移的肿瘤细胞，化疗是一种全身治疗的手段，无论采用什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等），化疗药物都会随着血液循环流经全身的绝大部分器官和组织，达到其杀灭这部分肿瘤作用。

一、化疗的发展简史

1、第一代化疗药物

20世纪40年代氮芥治疗淋巴瘤-近代肿瘤化疗的开端。

20世纪50年代合成环磷酰胺和氟尿嘧啶用于临床，成为第二个里程碑。

20世纪60年代肿瘤细胞动力学，药代动力学及大部分目前所用的抗癌药发现，急淋、

霍奇金淋巴细胞瘤、睾丸癌等可通过化疗治愈。

2、第二代化疗药物

20世纪70年代阿霉素、顺铂出现，并用于临床，化疗方案日趋成熟，成为第三个里程碑。

3、第三代化疗药物

20世纪80年代紫杉醇进入临床。随后吉西他滨、多西他赛、伊利替康、奥沙利铂相继进入临床。另外生物化学修饰剂及抗药性的探索，化疗的抗肿瘤治愈率达到了5%左右

二、化疗药物的分类和作用机制

通常可以从以下三个方面来分类

一是传统分类方法：根据药物的来源和化学结构；

二是根据药物对细胞增殖动力学的影响的不同；

三是根据疗效机理分为直接作用于肿瘤细胞本身的药物和通过增强机体的免疫功能或内分泌系统等间接起效

根据药物化学结构和来源，可以将化疗药物分为：

烷化剂：如环磷酰胺、异环磷酰胺、亚硝脲类、丝裂霉素等，直接作用于DNA上，防止癌细胞再生。此类药物对慢性白血病、恶性淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有疗效。

抗代谢类药物：代表药有氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他滨、卡培他滨等，作用机制干扰DNA和RNA的合成，用于治疗慢性白血病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和结直肠癌。

抗肿瘤抗生素：蒽环类、博来霉素等，主要通过抑制酶的作用和有丝分裂或改变细胞膜来干扰DNA。抗肿瘤抗生素为细胞周期非特异性药物，广泛用于对癌症的治疗。

抗肿瘤的植物类药物：代表药为长春碱类、紫杉醇类等，这些药物都是植物碱和天然产品，它们可以抑制有丝分裂或酶的作用，从而防止细胞再生必需的蛋白质合成。植物类抗癌药常与其它抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。

激素：如肾上腺皮质激素、雌激素、雄激素及其拮抗药，例如皮质类固醇激素用于治疗淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等癌症。当激素用于杀死癌细胞或减缓癌细胞生长时，可以把它们看成化疗药物。性激素用于减缓乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌的生长。它包括雌激素、抗雌激素、黄体酮和男性激素。性激素的作用方式不同于细胞毒素药物，属于特殊的化疗范畴。

杂类：铂类化合物：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂及洛铂等；

酶制剂药物：门冬氨酸酶

蛋白抑制剂：硼替佐米等

甲基化药物：地西他滨阿扎胞苷

根据药物对细胞增殖动力学的影响的不同分为周期特异性药物和非周期特异性药物

首先需要引入细胞周期的概念。细胞周期是指由母代细胞分裂结束到子代细胞分裂完成所经历的过程，可分为4个阶段：

G1期，即DNA合成前期，指从有丝分裂完成到DNA复制之前的间歇期，这一时期主要合成RNA和核糖体。

S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增与复制的时期，这一时期主要合成DNA、蛋白质和酶。

G2期，即DNA合成后期，指DNA复制完成到再次有丝分裂开始之前的一段时期，这一时期主要合成RNA和微管蛋白，是有丝分裂的预备期。

M期，即有丝分裂期，这一时期是细胞分裂的过程。

G0期，即静止期，这一时期细胞长期处于静止的非增殖状态，在G1期明显延长时出现。

周期特异性药物：对处于细胞分裂周期中某一特定时相的肿瘤细胞产生杀伤作用的抗癌药物称为周期特异性药物。代表性药物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奥等（S期）长春瑞滨、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博来霉素（G2期）。

周期非特异性药物，对处于细胞分裂周期中任一时相（包括G0期）的肿瘤细胞均有杀伤作用的抗癌药物称为周期非特异性药物。代表性药物有各种铂类、环磷酰胺及阿霉素等。

周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，能迅速杀死癌细胞，杀伤能力随剂量的增加而增加。周期特异性药物作用较弱而慢，需要作用一定时间后才能发挥其杀伤作用。联合化疗方案中，经常需要两类药物共同作用取得更好的疗效。

三、化疗药物的应用

1、化疗的目的

化疗的目的是治愈肿瘤、减轻肿瘤负荷、延缓肿瘤转移及缓解肿瘤症状等。根据化疗的目的划分为根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗等类型。

根治性化疗：有些对化疗药物敏感的癌症如白血病和淋巴瘤、绒毛膜上皮癌和生殖细胞恶性肿瘤等，通过单纯化疗就有可能治愈，这种以将癌症治愈为目的的化疗就称为根治性化疗。

辅助化疗：肿瘤原发灶经过手术切除、放疗或同步放化疗后的化疗，但有可能发生临床检测不到的潜在转移，或者有少量癌细胞脱落在手术伤口周围或放疗野外，通过化疗杀灭这些残余的癌细胞，以达到预防癌症复发和转移的目的。

新辅助化疗：术前或放疗前所做的全身化疗，在手术前或放疗前化疗缩小肿瘤并降期，可提高肿瘤切除率及减少根治性放疗所致损伤，同时还可以杀灭潜在的转移病灶，降低复发转移的可能。

姑息性化疗：大部分晚期癌症癌细胞已经广泛转移的情况下，现阶段科技水平已经不可能治愈，化疗的目的主要是控制癌症的发展以延长患者生命，或者通过化疗提高患者的生存质量，这种化疗就称为姑息性化疗。

2、化疗的适应症

1.对化疗敏感，以化疗为主要治疗手段的恶性肿瘤，通过规范的化疗有可能治愈。比如肺小细胞癌、白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜癌、生殖细胞恶性肿瘤等。2.敏感或相对敏感的恶性肿瘤，手术前或手术后化疗。3.晚期恶性肿瘤的姑息化疗。3、化疗的禁忌症

1.患者身体情况太差或者年龄太大不能承受化疗者。

2.有严重器官功能障碍者（如严重肝肾功能障碍等）。

3.早期癌症（如原位癌和Ⅰ期癌症）已经成功手术切除的病例一般不需要化疗。

4.经过多次化疗产生耐药且经过更换化疗方案仍无效者，这种情况应选择其他治疗手段。

5.少数癌症本身对化疗药物不敏感，化疗难以取得预期疗效，采用其他治疗手段（如生物免疫治疗等）有可能使患者获益。

4、化疗的给药方式途径

口服给药：间歇、连续给药（如卡培他滨、替吉奥及替莫唑胺及长春瑞滨软胶囊等）

静脉给药：静脉推注、静脉滴注、持续静脉滴注（如环磷酰胺、吉西他滨等）

局部给药：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘内注射、膀胱内注射、瘤内注射（如铂类，紫杉类）

动脉给药：动脉推注、选择性动脉灌注或栓塞、持续动脉滴注

5、化疗的时机和使用周期

乳腺癌术后全身化疗在术后2-3周内开始，最迟不超过4周，肺癌和胃肠道癌在术后3-4周内开始，如果身体恢复较差，可适当延期。

根据化疗药物毒副作用及胃肠道及骨髓恢复周期，从给化疗药的第1天开始，至第14天、21天或28天为一周期。在一个周期中不是每天都用化疗药，通常是用药一周，后期休息。一般疗程是指连续化疗2--3个周期，结直肠及小细胞肿瘤常需化疗4--6个周期算一个疗程，少数肿瘤需化疗时间更长。

四、化疗的疗效评价（RECIST1.1评估标准）

实体瘤最常用的疗效评价标准——RECIST1.1

01、Measurable（可测量病灶）

肿瘤病灶：至少有一个可精确测量径线的病灶（所测径线以病灶最长径为准，淋巴结测量最短径）

临床检查，游标卡尺测量≥10mm（不能用游标卡尺测量准确的病变应记为不可测量病灶）

胸部X线片≥20mm

螺旋CT≥10mm（螺旋CT使用≤5mm薄层扫描）

n恶性淋巴结：螺旋CT扫描，淋巴结短径≥15mm（CT薄层扫描≤5mm)，基线和随访中只测量短径评价

02、Non-measurable不可测量病灶

小于可测量标准的病灶（如短径小于15mm的淋巴结）

腹腔、胸腔、心包积液

骨病灶

软脑膜转移灶

炎性乳腺癌

皮肤或肺的癌性淋巴管转移

影像学方法不能重复比较的，仅能通过体检发现的腹部肿块、腹腔脏器肿大

03、特殊的可测量病灶

Bonelesions（骨病灶）

骨扫描、PET或平片可用来明确骨转移的出现和消失

影像学能够测量的含有软组织肿瘤成分的骨破坏

Cysticlesions（囊性病灶）

影像检查显示为简单囊泡不能被认定为恶性病灶

囊性转移中具有代表性的囊性病灶符合可测量标准的

既有囊性又有实性病灶的，选实性病灶为可测量病灶

Lesionswithpriorlocaltreatment（既往治疗野内出现的病灶）

04、疗效评估

Target（靶病灶）：最多5处可测量病灶，每个器官最多2个。

Non-target（非靶病灶）：除靶病灶外的可测量病灶和不可测量病灶。

05靶病灶评估

CR:靶病灶消失，病理性淋巴结短径缩小至＜10mm

PR:靶病灶测量径总和相对于基线减少30%

PD:所有靶病灶的长径总和增加至少20%，并强调长径总和增加的绝对值在5mm以上；或是出现新的病灶。

SD:变化介于PR和PD之间

五、化疗药物的不良反应

化疗药物为细胞毒药物，或多或少会出现一些毒副作用，最常见的有：

1.消化系统反应

如恶心、呕吐、腹泻和便秘等。其中恶心呕吐是化疗最常见的反应之一，合理使用好各种止吐药物以及近年来一些强力有效的止吐药上市，使得化疗后的恶心和呕吐反应大大减轻，甚至达到无吐的效果。

2.骨髓抑制

如白细胞、血红蛋白和血小板减少等。一般停止化疗后1～2周会自行恢复，部分较严重的骨髓抑制可以使用有效提升白血病和血小板的药物以及积极支持治疗也能完全恢复，因此不必担心。

3.脱发

部分化疗药物可能导致脱发，常见为紫杉醇、多西他赛及阿霉素等，但脱发是可逆的，在停止化疗后会重新长出新发。

4.其他

如肝、肾功能损害等。大部分化疗的不良反应和毒副作用是可逆的，通过一些辅助药物的使用可以控制或者减轻毒副作用。但化疗毕竟是一种较为激烈的治疗手段，因此，临床医生应该严格掌握化疗适应证、规范合理地制定化疗方案和采取必要的预防措施。

化疗毒副反应分为5级：

0级：无毒性反应

1级：轻度毒性反应

2级：中度毒性反应

3级：重度毒性反应

4级：威胁生命的毒性反应

根据不良反应发生的时间，WHO将其分为急性和亚急性毒性（化疗后3个月以内出现）、

慢性和后期毒性（化疗3个月后到数年）。一般出现3-4级不良反应时，下一周期应考虑预防处理或剂量调整甚至停止化疗。剂量调整的原则是出现3-4级不良反应，再次给药剂量减少25-50%，还出现再减少25-50%或者停药。

图1化疗对人体的毒副作用图解

六、生活质量的评价

有关日常体能状态（PS）评估，有两种方法，一是ECOG，二是karnofosky。

化疗建立在患者身体条件和免疫功能许可的条件下的，一般是进行ECOG评分，0-1含铂双药化疗，1-2单药化疗，大于2一般不建议化疗，但不是绝对的，比如一些小细胞肺癌和卵巢癌等化疗敏感性肿瘤，可能行解救化疗后，患者生命质量可得到明显改善。

图2体力状况的评分与分级标准

很多患者家庭对化疗存在不小的误解：一是化疗具有较大的毒副作用，有部分患者因体质或其它原因，化疗难以耐受，但经过医学数十年的发展，一些疗效较好、呕吐反应轻新药及相应辅助药物，化疗反应毒副作用特别大的日子也许一去不复返。二是大部分晚期癌症目前还不能治愈，这容易造成化疗导致病人死亡的误解，肿瘤化疗药物的剂量其实是根据个人体表面积进行个体化的给药，化疗的作用也主要是控制肿瘤，而且化疗过程中把握好适应症（如排除心血管方面疾病及乙肝等），控制好剂量，进行必要的支持治疗及化疗过程中专业的护理，化疗的安全性还是很高的。因此要正确认识和发挥化疗在肿瘤治疗中的基础性和建设性作用，充分发挥其正作用（疗效），减少其副作用（不良反应）。由医生制定合理的化疗方案并在有资质的医疗机构进行规范地化疗，是大家都需要注意和遵守的原则。

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