早读关节镜下对绒毛结节性滑膜炎的手术
关节镜下对绒毛结节性滑膜炎做滑膜次全切比一般的关节镜手术要困难，因为增生物的填塞影响视野。另外，通过刨削去除结节样组织的效率比较低。手术要用止血带，需要联合使用前内，前外。上外、后内、后外等关节镜入路，需要做后纵隔切除。
通过高位前外侧入路(平髌骨尖水平，紧贴髌韧带外侧缘)进关节镜镜头，采用标准前内侧入路进操作器械，按顺序检查整个膝关节并清理。
01
膝关节前室和内，外侧关节间隙清理
交替从高位前外侧入路和标准前内侧入路插入刨刀，清理髁间凹，切除前、后交叉韧带表面的滑膜组织和后纵隔的最前侧部分。
切除膝关节前室和内、外侧关节间隙所有病变滑膜组织，包括半月板下方，特别是外侧半月板下方。
膝关节前室滑膜清理后
半月板下间隙增生的滑膜
清理外侧半月板下间隙滑膜
02
膝关节后室清理
(1)膝关节后内侧室初步清理
先屈膝60°，将关节镜镜头从高位前外侧入路插入膝关节前室，随后经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室，再屈曲膝关节至90°以上以扩大膝关节后室，在关节镜监控下做标准后内侧入路(膝关节后内侧角，关节线上1cm)。
从该入路插入刨刀，进行后内侧室初步清理，包括后纵隔的内侧面。
▲后内侧初步清理MFC:股骨内踝LFC:股骨外踝
▲后内侧室清理前后
后内侧室后壁的清理应当掌握深度，既要切除病变的滑膜层，又要保留关节囊纤维层，以免切除过深造成神经血管损伤。
对后内侧室顶部、底部和内侧角等视觉盲区暂不作清理。
(2)膝关节后外侧室初步清理
将交换棒插入后内侧室。“4”字盘腿，从前内侧入路将镜头插入关节，再经前交叉韧带和股骨外髁间隙插入后外侧室。（下图1）
监控下将交换棒穿通后纵隔插入后外侧室。将镜头沿交换棒从后内侧入路插入，跨后纵隔插入后外侧室，监控下建立后外侧入路。从后外侧入路插入刨刀，做初步清理。
▲示意图
▲后外侧室初步清理前后
（3）后纵隔切除
将镜头回抽至后内侧室，将已经插入后外侧室的刨刀跟随镜头插入后纵隔穿孔部。切除后纵隔，包括内、外侧面的滑膜和其间的纤维脂肪层。
在后纵隔上缘有一根小动脉来自关节外，术中注意切断并止血，以免术后造成顽固性膝关节血肿。后纵隔的后缘与腘血管贴近，注意控制刨削深度以免造成损伤。
(4)关节后室彻底清理
后纵隔切除后，膝关节后外侧室和后内侧室连通，在膝关节后室无盲区存在，方便进一步清理操作带。
交替从后内侧入路和后外侧入路进镜头监控，做膝关节后室滑膜的彻底清理，包括后室顶部、底部及半月板体部和后角交界部等常规关节镜入路盲区部位滑膜切除。
(5)髁间窝后部清理
髁间窝后部被ACL和PCL分成三个间隙：PCL和股骨内髁间隙、ACL和股骨外髁间隙、ACL和PCL间隙。
从后外侧入路插入关节镜镜头监控，从前内侧入路插入刨刀，分别进行三个间隙部位的滑膜清理。
▲清理示意图与操作
ACL和PCL之间的间隙实际上为后纵隔最前侧部分。
03
内、外侧沟和髌上囊清理
改换为伸膝位，从高位前外侧入路进镜头，从前内侧入路进器械，清理内侧沟监控下做膝关节髌上外侧入路，从该入路插入器械，先进行外侧沟滑膜切除，再进行髌上囊滑膜切除。
对于髌上囊过大者，选择高位髌上外侧入路，较标准上外侧入路更靠近侧，以便进行滑膜全切。
彻底的滑膜清理常会造成半月板、特别是外侧半月板与关节囊分离。对于后角分离，采用全关节内修补方法，将半月板与关节囊复位缝合。对于体部和前角分离，采用由内至外的方法，将半月板复位缝合。
在滑膜切除时，对明显渗血部位电凝止血，分别在膝关节后室和髌上囊放置引流后，缝合切口。
对有关节外病变者，最后进行切除。患肢用弹力绷带全长包扎。
04
术后康复
手术的患者，术后2天去除引流。
术后患肢用弹力绷带包扎7天，立即进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。
术后1周开始膝关节活动度训练，要求术后4周膝关节活动度达到屈膝90°，术后6周屈膝活动度达到°。
对膝关节屈曲受限患者在术后3个月内进行手法松解。
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