非哺乳期乳腺炎新辅助化疗后保乳改良m

蒋宏传：

刚才三位讲者都说了三个不同方面的问题。一个问题是关于慢性乳腺炎症的治疗，在治疗上也跟大家做了分享，最后提到了单药利福平的治疗，这是一个刚刚发表的文章的一个选择。另外一个呢是做了双靶向的辅助治疗，同时加了一个肿瘤整形技术特别是做了一个缩乳，同时做乳腺的手术，跟咱原来的保乳手术又不完全一样。最后郝晓鹏教授跟大家分享关于临床基础上关于基因检测。看看大家有什么想法。

聂建云：

听完了三位讲者讲课，确实收获比较多，我就分别谈一下对这三种情况的个人的感受。首先是非哺乳期乳腺炎的病例分享。其实这个问题我们以前还是比较这个问题的，但是后来慢慢治疗过程中觉得效果总是达不到自己预期的效果，慢慢的这一块病人我们就收的很少。但是以前也治过一些病例。曾经在2、3年前在全国乳腺外科大会我还专门讲过这个讲题，所以也专门了解了下这个疾病。刚才周飞教授对这桑病例分别用不同的方法进行治疗，有的是激素、有的是抗生素，有的抗结核治疗，甚至还有些外科治疗。之所以有这么丰富的治疗，就是因为这个疾病没有确定的治疗手段，我不知道各位有没有这种体会，确实是肉芽肿性乳腺炎、或者是非哺乳期乳腺炎患者来了以后，有各种临床的体征或表现，呈现都比较奇怪。有的是如果是用抗结核治疗，有的效果特别好，有的用抗生素效果特别好，也有的激素加抗生素治疗，也有很好的效果。但是在治疗一段时间以后，药物停了一段时间，患者症状马上又反复了，所以刚刚这3个病例治疗非常成功就是很长时间缓解以后，没有动刀就弄得比较好了。曾经在网上检索非哺乳期乳腺炎，在北京的北海淀有一个杜一堂教授他做的特别多，据说是他这个病例多到都可以作为一个很大的经济收入了，确实做的很好，但是他的治疗手段呢，就是外科治疗，所以对于这样一个疾病，其实虽然不要命，但是真的要了医生的命。因为治疗起来确实没办法，所以刚刚这三个病例确实给我们提供了一些思路，谈到了一个分类治疗，如果穿刺以后，虽然是非哺乳期乳腺炎，定位到这几个不同类型的乳腺炎，再去用药，效果就很好，这是在非哺乳期乳腺炎体现精准治疗上的思路。这是我个人的一些感受。第二个是陈晰教授的新辅助化疗后双靶治疗后获得保乳的机会，尤其是患者乳腺的外形不是那么美观。因为我们这里开展的并不是特别多，我们之前也做过，总有这样那样的一些瑕疵。我就不做更多的点评。最后是郝晓鹏教授的这个病例，我们从治疗的思路和流程上来讲，没有任何问题，实际上应该是是一个比较完整的教科书般的治疗流程，但是他刚刚提出的几个问题，我觉得也确实是引起很多的思考，一个是关于BRCA基因检测时机的问题，因为我们知道，BRCA基因呢，因为我们现在更多的数据库是来自西方的数据库，在我们国内比较大的数据库，是来自北京的数据库。从国内的数据库来看BRCA基因发生突变的热点和国外的数据库还是有出入的，所以也就是说，我们能够多大程度的参照国外的数据库来进行基因检测，这是值得我们思考的一个问题，还有一个是检测时机的问题，因为现在关于BRCA基因检测，因为它不仅仅是一个易感基因了，它其实也是指导治疗的一个基因了，所以现在国内已经有明确指南推荐在什么情况下基因检测，比如说像比如说小于45岁的，或者小于60岁的三阴性的乳腺癌或者是有乳腺癌家族史的，家族中有超过两个以上的乳腺癌患者的这样，也就是说，国内是有明确的一些原则，做BRCA检测的这样的一些指征，所以我就是觉得在跟患者沟通的情况下，符合这些指征，让这样的患者去做BRCA基因检测，我觉得是没问题的甚至在比如像20多岁的乳腺癌患者，如果能够做早点治疗的干预，会更好一些，还有谈到初次手术是不是要更积极，那么这个患者她第一次完成治疗后有保乳的机会，如果这个时候所谓更为积极的治疗，实际上把乳房切除了，我想对这样的患者不会在面对第二次治疗的机会，但是患者就确实实实在在失去了乳腺，失去了哺乳功能的机会。所以像在这样的患者，尤其在没有妊娠哺乳功能的情况下，看似积极的治疗，也可能对患者带来的一些获益，也确实让患者失去了一些机会。所以要充分平衡一下收益和付出的代价。所以对年纪较轻的患者，年龄再大些，也许在检测BRCA基因有突变的情况下，采取更积极的手术，甚至包括对侧的乳房切除。但是对于这个患者，对于20岁左右的患者，牺牲双侧的乳房来降低复发的风险。因为失去乳房是百分之百发生了，但是发生不复发转移的概率不是百分之百。还有就是关于基因检测的问题，在国内怎么看待，其实我也专门看过这方面的东西，因为基因检测，在年1月30号，奥巴马提出精准治疗以后，把基因检测在国内推地特别火热，于是我们中国在短短一两年之内，有三四百家做基因检测的公司，在做这个工作。确实发现了这个思路是比较好的，肯定是没问题的，但是基因检测之二一块确实很多环节，比如说检测水平的差异，因为确实很多国内公司用参差不同的技术差别来检测，这个结果差异很大，确实有文献报告，同样一个患者标本送到不同的实验室，在全国最顶级的10家资质较好的实验室检测结果出入很大，所以说检测层面有很大差异，就算检测结果出来了，在解读层面，就是同样的一份报告，在解读层面差异很大。还有就是在解读出来以后，医生看这些结果用于临床，指导实践，又是有所差别。所以我个人认为做基因检测，在我们医学领域里面，是一个好的方向，但是用于临床实践，还是要一个很长的探索实践的道路，让他检测层面、解读层面、层面得到更好的发挥。谢谢。

尤伟

关于非哺乳期乳腺炎治疗很困难，以前我们切得比较多，患者来了以后消炎等等之后就切除了。对非哺乳期乳腺炎到底是一个什么样的机制我们还不是很清楚。对于这新辅助化疗以后的保乳，我们会根据肿瘤的缩小模式采用不同的保乳方式。对于刚才说的三阴性乳腺癌，我们如果对于这样的病人如果选择保乳的话，如果病人告诉你KI-67比较高。淋巴结转移比较多，我们可能对病人后续加强治疗。这是我对这个的看法。

连臻强

我发表自己的感受。第一个：对于非哺乳期乳腺炎的诊治问题，我个人也结合了研究或者是临床实际，我觉得它依然是一个很难解决的临床问题。主要有以下几点：第一个，它的病因是搞不清楚的。刚才像提到的病理学的一个问题，是免疫的问题还是其他，现在还没有一个定论。那在临床的一些时候，我们发现用激素治疗，在调节免疫力方面，有些病人有完全的缓解，而在某一些病人，我们如果培养出来是棒状杆菌等致病菌的，用一些特殊的抗生素，特别是刚刚有报道提出利福平。其实利福平其实用了很久了，确实有部分病人也得到了缓解或者治愈，但是呢，在这个病，在诊断的话，包括临床的表现也好，或者是其他表现，关键是这个病理，但是这个病理确切也很难拿出一个很标准的方法，因为你能够找到一个比较典型的病变，比如说就是一个肉芽肿性炎，但是在它炎症发展之后，它的一些结构，跟一些急性乳腺炎、一些脓肿是没有一个更大的差异的。因此怎么去病理诊断，我觉得也是值得去做的一个工作。第二个是新辅助化疗后的手术。根据病灶大小或者乳房情况去选择手术方式。在新辅助化疗之后，可能过去标记的肿瘤的位置，在做的时候怎么去切，在体表做了文字也好，或者放标记夹也好，怎么放，在肿瘤退缩以后，再去做一个评估，但是我们知道，做磁共振评估，他磁共振的位置和我们患者躺在手术床上怎么去吻合。这些都值得我们去讨论，我这里就不展开了。第三个问题就是有关局部晚期病例分享。郝晓鹏教授提出的这几个问题，大家比较的是基因检测，首先我比较同意前面几位教授讲的。目前基因检测，现在很多公司都会，那么怎么去判断他做的准不准，当然我不是搞这个技术的，医院有一个肿瘤信息中心，我们一般也会拿出去帮他们测，那测出来后他们发现致病位点之后，还返回这个标本，我们自己去做一个，如果验证出来跟他是吻合的，可以知道这个位点还是存在的，或者是不吻合，因为现在是有很多的数据库，都在网上可以查到，可以做一个对比，我觉得这是质量保证的一个小方法。另外一个就是关于BRCA-1和BRCA-2检验的一些指南，还有一个比较明确的检验指征，当然不是说肯定每个人都要检测，当然这个标准是否符合我们中国国情，以后还是要靠大数据出来以后的结果。另外BRCA-1、BRCA-2检测是否常规，我个人看关于三阴性乳腺癌无非就是两点，一个是是否敏感。我觉得三阴性乳腺癌以后有可能再分细，另外就是作为抑制剂的靶点，得等到上市我们用过之后才知道。这是我个人的一些看法。

张景华

感谢大会主席，感谢余之刚教授邀请，我们在临床上遇到非哺乳期乳腺炎时有一些病人，挺年轻的女性朋友说，有一个痰热盛结症候群，我不是搞外科的，但是像这部分病人，如果在抗炎治疗过程中，结合一些中医科，可能会带来一些非常好的效果。对一些迁延不愈的病症，是由非常好的效果，我们也尝到这方面的甜头。第二个就是新辅助化疗后的soft手术等，这也是非常成功的病例。当然在整体上来说，手术之前的靶向治疗，双靶向加化疗，如果是强度和时间赛跑的话，现在整个圣安东尼奥也有这方面的结果，就是加强剂量和缩短时间的话，会给病人带来很好的收益，最后成形手术做的非常漂亮。关于郝晓鹏教授局部晚期乳腺癌病例分享，他们的一个问题：初次手术是否更为积极，我觉得更为积极的话可能跟病人交代一下这方面的事情，当然在现实操作中有可能病人不接受或者基于病人现在22岁给她做一个两侧全乳切除，我觉得病人和家属都不能接受。我觉得这个病例的选择还是非常好的。再有就是在中国看到基因检测这个问题。因为基因检测在全国范围内整体上来说参差不齐，就相当于cDNA，刚才王建东教授讲的那样，不同的检测东西给出的结论不一样，是不是找这方面非常成熟的公司做检测或者是选择不同的公司做基因检测的话，可能对患者带来一些经济方面的负担。但是我觉得基因检测还是非常重要的，尤其BRCA-1、BRCA-2的病人，如果没有这方面检测的话，后期双乳切除的话，就没有依据。强化辅助治疗我觉得也是做得非常的到位。医院早期的病例，治的非常棘手的医院结合，这样对病人的一个收益，最后的结果是非常重要的。所以郝晓鹏的病例一直追踪下去，到最后病人是一个什么样的结果，比如说这个病人到了2、3年以后，因为这个病人是一个高复发风险的病人，比如说在过上两三年以后，病人如果有什么重大进展的话，这么大的手术对她是不是适合，还应该再评价。比如说对侧乳房也切掉了，如果在2、3年对于这个病人的话还得需要分析一下。

闫敏

从内科的观点，我想对郝教授分享的这个病例发表自己的观点。第一个就是术前新辅助治疗，那么我们的目的肯定是尽快的让患者从一个不可手术的患者变成可手术，让患者尽快地从不可保乳到可保乳。那么还有一个潜在的目的，就是能够增加患者的治愈率。那么我们首选的方案，应该选对于这个患者来讲最有效的方案作为我们的第一选择。这是我的观点。所以说郝教授他们选择的这样的方案，我觉得非常好。第二个观点呢就是从AC到T，这个方案做术前新辅助的时候，它做辅助治疗的时候我认为它是一个方案，但是它在做术前新辅助治疗的时候，我认为它是两个方案，就是AC4个周期，还有T4个周期，我们在做疗效评价的时候，应当分别取评价它。因为它不可能叠加。也就是说在AC的时候，如果肿瘤是稳定不缩小的话，不可能是因为后期换了T，就增加了AC的疗效。所以说当我们这样分析的时候，AC到T这样一个方案作为术前新辅助，我的意见是持保留态度，虽然说它有一定的循证医学的证据，但是我认为可以持保留态度，不见得应该作为我们的首选方案。这是第二个观点。那么第三个观点就是关于三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌，作为内科医生的观点，假设说能在外科医生手里达到彻底治愈，那是最好的一件事情，它一旦出现复发转移，它的后续治疗的机会，相对来讲就会比较困难。因为它只有化疗或者说有很有限的抗血管生成这样的方法，患者耐受性就会很困难也就是说这样一来，一旦复发，她的生存期不会太长。所以说对于这样一个患者，当然对于激素受体阳性和HER-2阳性我认为不在其中，只是针对三阴性乳腺癌，建议外科医生在做保乳或者保腋窝这样的手术的时候的适应症，可以适当的延一延。那么滴滴个观点就是关于复发转移再次复发以后，我提一个建议就是可以再做一个评估，就是再评估是不是仅仅局部复发，还是出现了远处转移。那么如果只是局部复发的话，我们还有没有再次做先做全身治疗，后做手术这样的机会。

李玉舟：

今天下午这一次大会报告非常接地气。医院周飞教授的非哺乳期乳腺炎的治疗，报告着重研究了通过实验研究，因为非哺乳期乳腺炎又分很多种，有肉芽肿性乳腺炎，有导管周围小叶炎，仅仅是反应性治疗，对医院非常有指导意义。对于我们来说，治疗非哺乳期乳腺炎，不管是肉芽肿性乳腺炎，还是导管周围乳腺炎，因为导管周围乳腺炎是抗分枝抗菌治疗，我也有一些病例。有些病例是能够愈合的，一些脓肿、破溃等等，但是有些病人是很难愈合的，几乎是不可能治愈的。我想的是大部分病人因为极度治疗不是抗分枝杆菌治疗，肿块缩小、愈合窦道，最后的治愈方法还是做外科手术。这是我个人的观点。再就是陈晰教授应用双靶向治疗。因为双靶向新辅助化疗，应用双乳整形术，我认为做的非常好，报告也非常成功。再就是郝晓鹏教授晚期乳腺癌的病例。我以前是一个普外科医生，多少年以前我转成乳腺科。尤其局部晚期乳腺癌，我是这么认为，大部分病人是新辅助治疗，大部分是保乳手术。因为这个os，包括郝教授的这个病例，但是就是我为什么主张手术，就是局部晚期乳腺癌可能做，不能提高她的总生存率，但是总能够提高她的生存质量。这是我的观点。

李国楼：

刚才几个病例讲的非常好，体现了几个方面。一个是这三个病例都有容易有指南规范，而且不那么复杂。干什么事儿都应该有依据。第二就是刚才这三位，能结合自己的经验非常好，再一个就是考虑病人的意愿，特别是第二个病例，如果这个病人不是这么要求，这个病人做一个单纯的保乳也可以，所以他能根据病人的要求，病人满意了。现在我们的治疗不光按照指南规范和经验了。在一个就是第一个病例，非哺乳期乳腺炎，那三个病例是比较典型的，在临床工作中很难发现非哺乳期乳腺炎治疗能好。我提出这样：第一个应该分清楚是导管周围炎还是其他炎症，只有诊断明确，才能根据病因治疗。肉芽肿性乳腺炎，我们要全身治疗，用激素，但是什么时候用激素，我们提出是这个病人是局部情况比较重，还有全身反应，比如说皮肤红斑，这时候急性期的时候，这时候用激素。如果来了都用激素，这时候激素的副作用出来会很麻烦。所以也要考虑副作用。

王伟

前面说的也挺多了，提两个问题，一个是周飞老师。我看到山大二院非哺乳期乳腺炎研究这一方面是很多的，我们在临床当中，有的时候是宁愿治乳腺癌也不愿意治非哺乳期乳腺炎，很棘手，而且是反复出现，就是说你们在病例研究的时候，你们在病因学方面，有没有发现往往有一部分病人，长期使用一些抗精神药物的时候，比如抗躁狂、抗抑郁、精神分裂等，我碰到很多病例就是说，仔细问病人病史时，都有一个服用抗抑郁、抗躁狂药物史，我就是想知道你们研究的数据跟服用药物是否有关系，诱发疾病的因素，这是一个问题。第二个问题是想问陈晰教授，你做完保留乳房手术以后，我看你在给病人做新辅助以前，病人的肿块是4x3cm大小，你后来再是控制在10mm，你切除的范围是3x3，就是说局部它退缩的这部分，你是否在做放疗的时候，会跟放疗科医生说，局部还需要做强化治疗吗。（周飞：感谢王教授提问。首先我试着解答一下您提出的这个问题。关于抗抑郁药物的问题，我们在治疗过程中也确实碰到过。在我看文献的时候也确实遇到过报道药物跟这个疾病是有关系的，但是他们都是认为这些药物会引起一些包括泌乳素、一些高泌乳素血症间接引起导管扩张症的发生，确实是有这样的关系，也在我们的一个方面。陈晰：谢谢老师提问。我们术中也是担心有没有残留，但是在术前做了核磁共振，发现它是向心性聚缩，术中我们也做了超声，确实没有发现异常病变，所以我们还是按肿块缩小后的边界进行手术。

李湘奇

今天最后一节讲座非常接地气，都是我们临床上常用到的。刚才前面几位教授提的问题也很多了，我就两个感受吧，第一个就是周飞教授关于非哺乳期乳腺炎的问题，不光从病例的角度给大家谈了很多，从基础研究的角度提出细胞免疫的问题、炎性因子表达的问题，我估计这个研究结果，很可能对我们以后的治疗能够提供一些依据。现在尽管我们一些规范上给大家说抗结核治疗或者激素治疗有效。近期有好多非哺乳期乳腺炎，我们用了大批的血管外治疗，但是依然效果不理想。那么这种药物治疗，我感觉在疾病的早期，效果是非常好的。所以好多病人经不起精神的压力，以牺牲乳房为代价治疗。在一个就是陈晰教授和郝晓鹏教授他们分享的，显然是我们临床上非常典型的，那么对于新辅助化疗后的保乳治疗后，特别是双靶向治疗，由于药物的可行性，所以影响临床治疗的依从性，现在治疗起来药物可行性比较差，推广起来难一点。对于郝晓鹏教授提到治疗后期基因检测问题，也是近几年的热点，那么现在基因检测，大部分都是对于疾病的预测上，那么对于疾病治疗上，有的基因公司做，比如说对化疗药物或内分泌药物敏感性上基因检测。但是我们发现在临床中，他检测的基因，包括药物敏感性和我们治疗的规范不统一，比如说三阴性乳腺癌，他们检测出来以后，病人对他莫昔芬敏感，所以我们是用还是不用，用吧好像是有依据，不用吧，我们也没别的办法，但是这种推广起来，我觉得还是缺乏循证医学的证据，所以基因检测路还很长，我们以后在临床治疗的路更长。

蒋宏传

感谢在座的九位嘉宾，他们都提出了自己的感受，我听了他们的这些解说以后，我自己有点感触，可能概念和治疗上面还有一点混淆，特别是在这几个方面，一个是在非哺乳期乳腺炎方面，待会儿我想请王琦院长给我们大家再说一说，为什么呢，因为我们大家在非哺乳期乳腺炎方面我觉得还是没有说透，咱们只说临床上面的东西，还有就是很多人，就是刚才好几个人都在说关于治疗方面的时候，一个是外科开刀手术，医院用中医中药这一块治疗到底是需要什么，还包括刚才周飞教授说的单药的治疗，我听过王琦教授说过好几次这方面，他给我的感受就是都是三年的抗结核杆菌的治疗，或者用一些激素，还得请王琦教授单独给我们说一下，同时就是说在这些非哺乳期乳腺炎里面，他们的一些经验里面有合并了有乳腺癌的病人，提醒我们不要忘了虽然是非哺乳期乳腺炎，但是她仍然是有得癌的可能，如何能够提防这一块，待会儿请王琦教授讲一讲。另外我医院王翔主任给我们说一说关于新辅助治疗以后，肿瘤保乳手术切缘的问题，切缘的大小有什么依据，第二是和我们分享在他们的地方做BRCA-1、BRCA-2基因检测做到什么程度，因为刚刚好几个教授都在硕BRCA-1、BRCA-2在中国的检测这一块不敢说出来是不是可以马上应用到临床上，还有对于他们刚刚说的做完手术以后作为预防性的乳房的切除到底持什么样的观点。因为我知道的做预防性的乳房切除，今天听郝老师说了，前面还有一个应该是你的老师吧，他也做了20多例的，医院还是不太敢作，我不知道王翔教授那边怎样。我们先请颀教授帮我们说一下关于非哺乳期乳腺炎的治疗。

王颀：

我就做个简单的，因为已经其实讲的很清楚了，现在我们如果要说找到原因，那么原因呢主要是两点，一点是主要是由自身免疫性反应性的病变，这是用激素的主要的指征。若没有这方面的，那么它培养出我们讲的胞脓杆菌、结核分支杆菌，这部分就抗三联药物治疗，效果非常好。就是说，不是说非得一个方法都能治疗。所以非哺乳期乳腺炎，一定要评估好，判断好是自身免疫问题还是细菌感染的问题。手术的治疗当中也是非常重要的地方，手术主要是看时机，我们一般讲有基础性病变的。那么在治疗当中，抗三联药物治疗，就是抗结核药物治疗，它是治本的，不光是治标，而激素是治本不治标，所以激素治疗，特别容易复发，所以它激素以后积极进行手术，这个是我们医生强调的。也有没做手术好的，但是有30%以上会有复发。所以我们强调以肿块型为主的非哺乳期乳腺炎手术比较好，如果是脓肿，就是慢性的这种，特别是形成窦道、破溃这一类的，她的自身免疫性反应，是特别明显的，红肿等，特别是棒状杆菌阳性的，这种用抗结核药物治疗效果是非常好的，能够不用做手术的。大家也说了同一个问题，单用药品的问题。中医上来讲，中医方面这个病是能治好，就是时间比较长，但是使用最简单，创伤最小的方法把它治好，这是个头痛的问题。中医是有比如放条、搔刮基本上没用，中医我不知道他们哪一类这个病能够治好，因为最后还是用西医的方法把它治好，我们有个病人，她去找医院的中医，过了半年后来找我，我确实发现这个病没有治好，后来我们也遇到好几十例，但是就这一例是好的，所以说中医治疗，可能某些病人，就是比较早期的时候。可能中医治疗效果比较好，他没有新的感染，都是免疫激发的，可能比较好。第二个就是自己能不能好，我们有两个病人，是什么药物都没有吃，后来通过饮食，没有做手术，通过自身免疫环境改变以后好转。但是以后不好转，还是要治。最后说利福平的问题。因为发表这类的文章，一个是韩国，一个是印度，韩国的文章一看就不行，印度这个我不是说它不行，我们也要提出疑问，其实单用利福平治疗，其实在我们国家也是有。我们曾经也单用，主要是抗结核病专家说，不能单用。我们曾经也有这种想法，后来还是用三联。我们以为单药有用的时候，用了三联以后疾病基本上控制了，再用单用利福平。也有先前用利福平治好了的，给大家我说这个例子就是，主要是我们不知道哪一个病单用比较好，所以要根据病人的情况。前段时间有个其他省来找我会诊，在他们当地就诊断为乳腺疾病，然后到这来片子一复查，就是肉芽肿性乳腺炎，也就是我们讲的。但是棒状杆菌，用三联药物效果是比较好的。

王翔：

感谢蒋宏传教授，我们知道新辅助化疗以后，实际上就是为了增加保乳的机会。要是为提高生存率这个很难，但是能够提高保乳率有很多的，国内外有很多研究都证实的，而且就是对这种激素受体阴性、三阴性、激素受体阴性，her-2阳性，而且有机会用靶向治疗的病人，医院最近做新辅助化疗的大约30%-40%左右病人会达到完全缓解或者接近完全缓解，那么这些病人是做保乳，只要病人愿意。最后病理出来以后证实基本上都是没有肿瘤的。那么还有一部分病人就是做这个肿瘤你摸不到，因为大家可能也知道也重视，新辅助化疗后，百分之七八十以上的病人肿瘤是蜂窝状、筛状缩小，向心性缩小概率很低的，大家要有这个概念，但是不见得说蜂窝状缩小不能保乳，其实我们做手术，国外也做过研究，保乳里面切缘是阴性的情况下，再出来又重新切，拿出来切检，还有30%多的人还有少许肿瘤残留的，所以这就是为什么做保乳手术以后要做放疗。我一直在说，从理论上来讲，我们要如果手术切缘放疗对她是有用的，就是你怎么切，你的切缘是干净的，他其实也不敢保证说切得很干净，所以说为什么需要放疗，我们就不用担心这个问题。西方人他们很多，我们国内也有一部分是咱们请病理科，医院是把瘤子切开之后，或者你们病理科，你的工作量不是很大，上下左右、外上外下等取8个点，那你可能更精确点，但是有些东西，它是做研究，是理论上可以，给大家实话说，比如说讲课，说的很好，但是在实际工作中不具备可操作性。我们是我们工作量很大，你就取个4-5个切检，一看没有就算切缘阴性了，但是有可能有的病人是少许的，而正好放射治疗对这部分病人少许的肿瘤细胞正好起作用，所以说我们通过放疗可以降低复发。同样的是浸润性癌。原位癌通过放疗也是可以降低局部复发。但是原位癌呢，因为它出问题，纵膈放疗对生存率影响不大，但是对浸润性癌生存率还是会有些影响的。尤其现在的放疗就是不断的提高，它对心脏和肺的毒性引起来的，首次的非乳腺癌死亡率越来越低，所以它对降低局部复发是可以转化为长期的生存率的。现在我们国内情况是，许多该保乳的不用做新辅助化疗就能保乳，都没有保乳，更何况做了新辅助。但是现在来讲，如果说我们病人穿刺病理是对放疗敏感的又想做保乳的我们首先推荐保乳，如果说不想保乳我们就给她做手术，但是激素受体阳性，尤其ER、PR阳性，HER-2阴性、KI-67又不高的，这些病人做新辅助化疗能达到完全缓解的比例是相对很多。所以说这些病人很多年纪大的，心不好的，就推荐新辅助内分泌，其实也是可行的。但是大家也知道，新辅助内分泌治疗，能够达到缩小的很明显的比例是比较低的，但是它可以控制病变。相当情况下是这样。所以我们现在是化疗以后，内分泌选择性的用，这个起点还是要看主要的四个上下左右基底是不是干净的，这样的话，最好还是有放疗的，没放疗的话，不愿意放也就罢了。现在我们也不愿意追求非要她保乳，从16年11月1号到这边11月31号，我们的保乳率是35%左右，前哨淋巴结活检是62%，就是这个年度。就是有个别医生，他观念还没转过来，他对保乳就比较抵制，保乳就百分之十几，其他的有些高的可能超过百分之四十以上。所以我们是将近例乳腺癌吧，大概是这样一个情况。好，谢谢。

最后环节三个题目确实涵盖许多的问题，我相信在这个环节大家能有所收获，那么最后感谢两位王教授的精彩分享、三位讲者的精彩演讲还有在座的九位嘉宾的精彩点评。我们这个环节到此结束

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