柳叶刀肿瘤新辅助化疗会增加乳腺癌局部复
乳腺癌新辅助化疗更利于保乳手术，但局部复发率好像有点高，真是这样吗？
作者丨鲸鱼
来源丨医学界肿瘤频道
界哥今天心情好，先给大家讲个故事吧。
在很久很久以前，大概是年前吧，古波斯就已有通过切除乳房治疗“乳腺癌”的做法……
据希罗多德记载，居鲁士之女，大流士之妻阿托莎(Atossa)发现自己的乳房上有流血肿块（可能是某种炎性乳腺癌）。Atossa脾气暴躁，没有医生敢给她看病。一名叫Democedes的希腊奴隶胆子比较大，愿意一试，主角的光环就是足够亮瞎众人。他居然成功说服了Atossa，并为她做了乳房肿块切除术。
自学成医，难能可贵！
史书上说，手术很成功，Atossa很感激Democedes，于是Democedes提条件，要Atossa给大流士吹枕边风，让他不要去讨伐斯基泰人，而去打希腊，好让Democedes有机会回家。
这个就，过分了啊……为了回趟家，亡国丧权也在所不惜……
如果埃斯库罗斯的悲剧《波斯人》有依据的话，Atossa一直到她儿子薛西斯兵败萨拉米斯湾的时候还活着。也就是说，在乳腺癌手术后至少活了20年，没有死于古代手术的术后感染，没有术前的癌细胞扩散。
再一次为主角光环起立鼓掌！
好了，古代史看完了，我们再来看看现代史。
1新辅助化疗，想说爱你不容易
事实上，时至今日，外科手术依然是乳腺癌最重要的治疗手段。随着年X线的发现，20世纪初化疗药物的应用，放化疗也逐渐加入了乳腺癌治疗的队伍中。
其中乳腺癌术后的化疗称之为“辅助化疗”（adjuvantchemotherapy），而术前的化疗自然要有一个“新”名字，索性就叫“新辅助化疗”（neo-adjuvantchemotherapy,NACT）吧！
虽然名字叫做“新”辅助化疗，但实际上这种疗法的年纪也不小了。
自年代起，NACT就被应用在了进展期乳腺癌之中[1]，以期能够“降期”，让病人获得手术机会。
随后，早期乳腺癌患者也开始接受NACT，增加保乳手术的可能性。
同时，NACT较术后的辅助化疗更有可能歼灭隐匿的微小转移，提供癌细胞对药物反应的信息，指导术后治疗[2]。
然而，没有一种疗法十全十美。NACT虽然能够提供和辅助化疗类似的疗效，但一部分患者可能在接受这一治疗的过程中出现进展，甚至失去手术机会[3-5]。另外，中国年的指南[3]没有详细阐述采用这一疗法的长期结局，美国NCCN[4]及英国NICE[5]的指南也仅提及了NACT反应性与患者长期结局的相关性。
这么看来，NACT着实叫人有点爱恨两难，剪不断，理还乱啊……
NACT出现四十多年，现已被广泛应用于乳腺癌的治疗。因此，考察各种乳腺癌在接受NACT后的长期效果与风险，为临床提供更多信息，甚至为指南更新提供参考，显得尤其重要。
2是铠甲也是软肋：局部复发有点高
近日，一项发表在LancetOncology上的荟萃分析[6]就纳入了-年的10项临床试验，共涉及名罹患早期乳腺癌的女性，比较了NACT与术后相同化疗方案的手术方式与远期结局，中位随访年限达9年。研究结果显示，接受NACT的女性相对接受辅助化疗的女性，其15年内的局部复发率会更高。
该研究中，81%的患者使用了蒽环类药物（如多柔比星、吡柔比星、表柔比星等），69%的患者对于这一疗法有完全或部分反应。
图项被纳入研究的化疗方案[6]
结果发现，接受了NACT的女性较接受辅助化疗的女性更可能采取保乳治疗（65%vs49%）。
对于化疗反应对手术方式选择的影响，反应越好则采取保乳治疗的可能性更大，部分行原定乳房切除术的患者会改为保乳手术。
采用了NACT的女性更可能选择保乳手术（OR1.28,95%CI:1.22-1.34）。
图2NACT反应越好保乳率越高[6]
然而，接受NACT的女性在15年内的局部复发率会更高（21.4%vs15.9%），两者风险有明显差别（RR1.37,[95%CI1.17-1.61],p=0.）。其中，在治疗后0-4年（RR1.35[1.11-1.64]）以及5-9年（RR1.53[1.08-2.17]）的风险增加显著，在10年之后则仅有少量局部复发发生。
图3NACT局部复发率更高[6]
不过，两种化疗方案在乳腺癌的远处复发（38.2%vs38.0%;RR1.02,[95%CI0.92-1.14];p=0.66）、乳腺癌死亡率（34.4%vs33.7%;1.06[0.95-1.18];p=0.31）、全因死亡率（40.9%vs41.2%;1.04[0.94-1.15];p=0.45）方面均没有显著差异，并且这些结果与NACT是否影响手术方式、采用的化疗方案、是否进行内分泌治疗均无关。
图4远处复发与乳腺癌死亡与手术无关[6]
由于结果提示，经过NACT治疗后缩小的肿瘤患者在接受保乳治疗后的局部复发率，与未接受NACT治疗的肿瘤大小相同的患者相比更高，指南也要求患者在保乳手术应当考虑接受进一步的辅助放疗或化疗[3-5]。因此，应该考虑如何减少这类患者在保乳术后的局部复发，例如对于肿瘤的精准定位、详细的病理评估以及适宜的放疗等。
3百家争鸣：研究尚未成功，同志仍需努力
但是，一千个读者就有一千个哈姆雷特。下面这位评论大大就坐不住了，踢翻小板凳就站起来发言。
这项同期刊发的评述[7]由荷兰莱顿大学医学中心外科学系的CornelisJHvandeVelde教授发表，评论指出，虽然这一研究[6]强调了接受NACT治疗的乳腺癌患者局部复发率增加，但由于保乳手术的局部复发率本就较乳房切除术更高，因此是否能用NACT去解释局部复发率的升高仍然存疑。另一项荟萃分析[8]就显示，接受NACT与辅助化疗的保乳手术患者乳腺癌局部复发率没有差异。
这项研究[6]的另一不足则是没有涉及NACT前后患者腋窝淋巴结情况的分析。通常在行NACT前需要对患者的原发灶以及肿大的淋巴结行病理活检明确[3]，但其实际和准确性仍有争议[9,10]，而在NACT后是否或如何进行活检则同样尚未形成统一意见[10,11]，相关临床试验还在进行中[12]。
另外，本次研究[6]显示激素受体（ER、PR）阴性的乳腺癌患者更有可能在接受NACT治疗后达到完全临床缓解，对于许多接受了NACT后得到病理完全缓解（pathological好的白癜风医院在哪里北京最好的白癜风医院是哪家
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