郭元彪华蟾素注射液联合化疗治疗不可切除
华蟾素制剂问世于上世纪八十年代中期，最初以注射液剂型获批，之后有口服制剂（如片剂、口服液）相继研发成功，本文主要针对注射液剂型的临床研究进行分析评价。
华蟾素是中华大蟾蜍皮（干蟾皮）经加工制成的水溶性制剂，胃癌是其主要的适应人群之一，基础研究显示华蟾素注射液中的活性成分对MKN45胃癌细胞的生长有抑制作用，然而这些成果要转化成临床有效率，还要取得临床试验的证据。本文试图通过既往临床研究，评价华蟾素注射液联合化疗治疗不可切除胃癌的ORR，正如前面所述，客观有效率可以了解华蟾素注射液的抗肿瘤效应，以及改善症状的潜在价值。
本文通过CNKI文献数据库查阅了～年发表的相关文献，排除重复以及研究质量低下的文献后，我们汇总了包含ORR结果的14项研究，其中3项是单臂数据，11项对照试验中，2项研究ORR有统计学意义，7项研究为阴性结果，另有2项研究没有提供统计学检验数据。异质性的结果使得华蟾素注射液联合化疗能否提高ORR令人怀疑，然而，纵观这11项研究，所有治疗组的ORR绝对数值都优于对照组，如果进行系统评价（SR）或Meta分析，或许可以得出另外的结果，年帅云方等选择其中8项研究进行Meta分析，结果RR=1.23，95%CI（1.03，1.46），P=0.02，显示化疗联合华蟾素注射液的ORR更优，并有统计学意义。
年另外一项Meta分析结果也同样显示化疗联合华蟾素注射液在ORR终点上的优势[OR=1.62，95%CI（1.20,2.18），P=0.]，该项Meta分析包含12项研究，其中11项研究和本文所选的对照试验完全一致。
由于Meta分析在循证医学中属于最高级别的证据，从上述两个系统评价研究中我们似乎可以得出华蟾素注射液联合化疗可以提高不可切除胃癌患者的ORR这样的结论，然而，Meta分析结果的可靠性还有一个重要的因素必须考量，就是所有被纳入的研究本身的质量。因此，我们纵览了所有这些研究的全文，发现尽管所有文献均标明“随机”，但5项研究没有说明随机的方法，无法判断是否真正随机，4项研究按入院先后顺序“随机”，1项研究按抽签“随机”，1项研究根据病情“随机”，这6项研究属于非随机对照，可能存在入组偏倚，只有1篇文献描述为随机数字表法入组，可惜该研究在设置对照组时采用了完全不同的化疗方案，使得随机对照失去了意义，因此本文仅采纳该研究的单组数据。此外，Meta分析也表明这些文献存在发表偏倚，还出现一些不专业描述和相互矛盾的数据等，尽管可以被识别并纠正，但毋庸置疑，学术严谨性会影响到结果的可信度。
不过，尽管这些小样本研究证据级别不高，但能从一定角度上反映了临床的真实情况，在这些针对不可切除胃癌的化疗中，双药联合有10项研究，占绝大多数，三药联合2项，另外2项单药化疗，目前权威指南皆推荐双药方案作为常规选择，而三药或单药则为特殊患者的选择，因此这些研究和指南建议不谋而合；从具体药物看，12项联合化疗的研究都是在氟尿嘧啶类药物（5FU或卡培他滨）的基础上增加奥沙利铂（8项）、紫杉类（2项）、蒽环类（1项）以及丝裂霉素（1项）、依托泊苷（1项）、羟基喜树碱（1项）、顺铂（1项）等组成，也都是国内外指南规范推荐的常用方案，至于目前较少使用的二代化疗药物丝裂霉素、依托泊苷、羟基喜树碱等都出现在年以前的研究中，也是符合历史现实的。
为了进一步评价华蟾素的实际疗效，我们将所有研究按照化疗方案汇总成下表，同时将两组的绝对数值和历史文献报道的典型研究数值进行对照：
从上表观察，化疗增加华蟾素后ORR数值较国内外文献报道，普遍处于较好的水平上，个别出现异常数值的研究，结合相应的对照组（单纯化疗）数据分析，应与抽样或人群选择时的群体差异相关，尤其在小样本研究中。对于这类少数研究，入组人群或疾病特征或药物使用方法可能存在不同，分析时就不宜和历史文献对比，只要和对照组相比即可。综合上表所有的化疗方案，除去异常数值，总体上常规化疗增加华蟾素的客观有效率约在35.0～76.7%，数值上较相同化疗方案的对照组（27.3～53.8%）和文献报道（17.0～70.0%）略有优势或处于较高水平。
总结本文所有的数据，从Meta分析到文献对照，在化疗基础上增加华蟾素注射液总体上可能提高不可切除胃癌患者的客观有效率。但由于纳入分析的单项研究并非高质量研究，而且单项研究的ORR阳性率仅有22.2%（2/9项），所以该结论尚需进一步确证，华蟾素注射液可以作为补充治疗药物根据患者具体情况选择性使用。
来源：《肿瘤医学论坛》06期
作者：郭元彪上海交通大医院中医科
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