手术指征术前化疗和手术过程对术后胆漏的
胆漏是肝脏手术后常见并发症，ISGLS定义了胆漏的严重程度分级。然而其危险因素的评估研究仍不透彻。我们在年7月至年12月间连续收集了例患者，用多因素回归分析进行研究。这个队列当中，总共有14.0%的患者发生了胆漏：A级2.8%，B级8.0%，C级3.2%。其中一些可能的危险因素包括术前化疗或胆道介入、肝门部胆管细胞癌、结直肠癌转移、肝中部分切除术、肝大部切除术、扩大肝切除术或两步肝切除术。多因素回归分析认为术前化疗、肝大部切除术和胆肠重建是胆漏的独立危险因素。C级胆漏不仅和术区感染相关，还和90天死亡率增高、住院时间延长相关。术前治疗和手术本身都对胆漏的发生和严重程度产生重要影响，以C级胆漏为甚，且严重影响住院时间、感染发生率和死亡率。
介绍既往文献报道肝切除术后胆漏发生率为6.5%-27.2%。如果手术后进行胆肠吻合（BDA），则胆漏发生率增加至36.9%。胆漏的严重程度分级为年由ISGLS（肝脏手术学习小组）首次统一。由于胆漏被证实对患者预后产生影响，因此本研究拟分析胆漏的危险因素。同时，我们也希望可总结出低危患者的特征，他们有可能可以贯彻ERAS的理念，不放置引流管。我们分析的术式包括常规手术和复杂手术。
方法本研究为前瞻性观察性队列研究。涉及到联合器官切除的被除外。
胆漏的定义为：术后第3天腹腔引流液总胆红素水平3倍于血清浓度的升高，或需要介入或手术干预的胆汁淤积、或胆汁性腹膜炎。A级胆漏为不改变患者管理策略的胆漏，术后引流管放置时间≤7天；B级胆漏需要手术以外的干预处理或引流管放置7天以上；C级胆漏则需要手术干预的处理。所纳入分析的术式包括开放手术和腔镜手术。其中又根据＜3个或≥3个肝段分为大部切除和小部切除。研究期间所有腔镜手术均为小部切除。ALPPS根据患者情况而施行，但肝门部胆管癌或肝硬化的患者不考虑行ALPPS。开腹手术常规使用CUSA断肝，腹腔镜手术使用超声刀或双极或同时使用。当切除肝外胆管时，则行胆肠吻合。所有患者均放置腹腔引流管。每天观察引流液性状，出现以下情况时行再次手术：1.胆漏相关腹膜炎或败血症；2.内镜或影像介入干预下仍无法减少的mL/天的引流量；3.手术切口渗出的无法控制的胆漏。常规采集患者的人口学数据和术前是否行ERCP或PTCD等治疗、化疗、抗凝药等。术后分析患者病理报告、术后情况、住院时间、90天死亡率等。结果本研究共纳入名肝切除术患者，平均年龄为61.2±13.7岁。名患者行肝大部切除术，名患者行肝小部切除术。69名患者行胆肠吻合，而52名患者行ALPPS术。总胆漏发生率为14.0%。
表1.胆漏的术前危险因素表2.肝切除术指征、肝脏疾病情况和胆漏的关系表3.手术方式和胆漏发生率的关系表4.胆漏的多因素分析表5.胆漏和其他术后并发症的关系图1.住院时间。胆漏显著延长住院时间，且胆漏情况越严重，住院时间越长。讨论胆漏的发生和术前、手术本身及术后情况都有一定相关性。但研究在不同中心难以联合开展，原因是无论是手术指征也好，术后出现胆漏的处理原则也罢，都具有巨大的异质性。
即便如此，找出胆漏的影响因素仍然十分重要，医院的队列，我们提示以下危险因素：1.患者具有胆系疾病，在术前需要干预的和进行胆肠吻合的患者通常容易出现严重胆漏。胆道感染显著增加胆漏发生率，所以对于胆漏高危患者，推荐术前和术中胆汁培养和围术期预防性抗生素使用。但是否为保证吻合口通畅而推荐使用吻合口引流、支架等方式，仍存在争议。2.术前化疗的患者更容易出现A级或B级的胆漏。和化疗后质地软的肝相比，硬化的肝脏反而更不容易发生胆漏，但该结论在我们的分析当中没有显著性。3.和既往文献类似，切除肝脏范围越大，发生胆漏的概率越高。我们的研究认为只有C级胆漏和更高的死亡率相关，虽然所有胆漏都不同程度地延长住院时间。此外我们发现伤口感染主要和C级胆漏相关，由于C级胆漏无法被充分引流，它不仅引起深部感染，也会引起表面伤口的感染。术后肝脏衰竭和死亡和C级胆漏相关，但是这些患者都是行扩大肝切除术的，且年龄较大，因此胆漏本身并不是预后差的独立危险因素。总体而言围术期风险随着年龄增高而增加，因此对于这些患者的护理需要格外小心。术中检验是否出现胆漏的作用仍具有争议。我们发现一些低危患者的指征，比如说左外叶切除和良性非胆系病变的切除。在ERAS的时代，这些患者可以尝试术后不放置引流管。本研究一个重要局限性是腹腔镜肝切除术患者数目较少。总体而言，手术指征、术前治疗和手术本身都和胆漏的发生相关，且影响其严重程度。C级胆漏临床上和良恶性胆道疾病最为相关，这些患者需要引起特别转载请注明：http://www.zbtongnian.com/hlyy/8389.html
