专家访谈结直肠癌辅助化疗经验谈
陈功教授、张苏展教授、蔡三军教授专访
近日，胃肠肿瘤论坛在上海隆重召开。会议期间，医脉通有幸对浙江大医院的张苏展教授，医院的蔡三军教授和医院的陈功教授就结直肠癌辅助化疗进行了专访。
问：从您的临床经验来看，目前早期的结直肠癌患者是否在手术之后都需要进行辅助化疗？如进行辅助化疗，目前辅助化疗的标准疗程应该是多少个月？从您的临床经验来看，足疗程的辅助化疗对于患者的意义在哪里？
陈功教授：III期一般肯定是要化疗的，I期肯定是不化疗的。II期的，要找高危因素，一般要有高危因素我们也就主张化疗，如果没有的话，我们就不一定化疗。一旦病人准备化疗了，目前的证据表明：6个月的化疗时间是一个标准。我96医院做医生的时候，我记得肠癌的辅助化疗是做1年，1个礼拜打1次，要打48个礼拜，也就是1年。病人很难坚持的，后来研究发现，1年的化疗跟半年的化疗事实上效果一样，那么6个月就可以了。现在呢，事实上做6个月，尤其是使用奥沙利铂，还有很多病人事实上是完成不了的，就提出了，我再短点行不行。首先，全球上有个临床研究正在做，3个月行不行？对比6个月和3个月。但目前的证据表明，6个月是一个标准，如果做，就要做6个月。
足疗程辅助化疗的意义，这个不言而喻，药物要起作用，起码药物要进入人体，这是最基本的。如果药物根本给不够，就好像我们人一样，一日要吃三餐，你吃两餐行不行？需要的是三餐，你只给他两餐，那我觉得肯定不行。同样，例如卡培他滨，就要给这么多量，只给了一半，行不行？少一半，我想这肯定没有任何依据，所以只要病人能够耐受，我们就应该按照足疗程、足剂量的给。当然如果在治疗过程中，出现治疗的毒性当然要做适当的调整，这就是个体化的问题。起码不应该很随意，随便把疗程减半、剂量减半，这是不对的。
张苏展教授：做为肠癌早期来讲，通常我们会把Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期作为早期，可以通过手术治愈的，Ⅳ期单纯手术是没法治愈的，我们称它为晚期。其实Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期完全是不一样的，现在认为Ⅰ期的结直肠癌肯定不需要化疗，直接手术完全可以解决，那么Ⅱ期化疗或辅助化疗对它的作用也不是特别大，可能会有5%的改善，就是生存率会有5%的改善，还要看用单药还是双药。其实辅助化疗现在主要有效的还是Ⅲ期病人，Ⅲ期病人如果用辅助化疗的话，5年生存率有10%-15%的提高。首先Ⅲ期病人我们建议他进行辅助化疗，用的方案可以是单药，也可以是氟尿嘧啶单药加上奥沙利铂。对Ⅱ期病人来说，辅助化疗这个概念还是有效果的，用单药，问题是在用氟尿嘧啶加上奥沙利铂之后能不能进一步提高疗效，其实这个问题现在就没办法回答了。一部分病人加上奥沙利铂以后是可以进一步提高疗效的，另一部分病人加上奥沙利铂表现得不太明显。我们对一部分病人常用的指标，一是看有没有危险因素，危险因素包括肿瘤对肠壁的浸润深度，有没有脉管浸润，清扫的淋巴结数量是不是足够多，是不是伴有错配修复基因的突变，这些危险因素决定了Ⅱ期病人需不需要做辅助化疗，或者如果做辅助化疗的话选择什么方案。
蔡三军教授：客观地讲，早期是什么概念？早期不是一个很好的概念，我们一般认为早期是I期的，所谓的II、III期，我们认为是中期、中晚期，这样的一个状态。如果是I期的肠癌，现在国际标准肯定是不需要用化疗的。不仅没有任何获益，白白浪费了钱，浪费了患者的身体状态，而且对患者的心理也造成压力，所以I期肠癌不用化疗这是全世界公认的。
对于II期肠癌是有争论的，在某些亚群是需要的，譬如说微卫星稳定的，有T4a情况的，这种情况用是必要的。但是，有些研究因为纳入的病人是混杂的，得出结论是矛盾的。总的趋势，在II期肠癌里，要选择性地应用，一部分偏晚的，微卫星稳定的可能需要用一些化疗。III期肠癌是需要用的，是全世界公认的。整体可以提高15-25%的五年生存率。
目前，辅助化疗方案有5-FU单药、卡培他滨单药、FOLFOX、XELOX、FLOX，这五个方案可以用作辅助治疗，考虑单药的时候，过去用5-FU比较多，现在用卡培他滨比较多。因为，第一，安全性更好，效果可能略好一些，同时使用很方便。那么在联合用药里FOLFOX和XELOX都比较好，FLOX现在用的很少了。在我们外科，更多的采用XELOX方案，因为疗程次数少，只有六次，而另外一个要12次；第二，它相对简单。所以，我们临床上，单药使用都是用卡培他滨，联合用药多数用XELOX。总体来讲是这样一个情况。
足疗程化疗是疗效的基础。我一直举个例子，蒸馒头要蒸十分钟才熟，蒸个七、八分钟是不熟的，也是不好吃的。体现在治疗病人上，如果说需要六个月的疗程是标准的话，四个月到底行不行？目前没有循证证据。虽然有研究进行三个月和六个月的比较，但是目前还没有结论。过去的多数研究告诉我们，当患者的化疗超过四个月以上的时候，它才效果比较明显。所以，能够足疗程地完成，才能真正获得研究告诉我们的那种获益。我们在临床上一般要求尽量能够完成6个疗程。最少也要高于4个月的疗程，才能获得比较好的效果。
问：如果在使用含奥沙利铂方案的辅助化疗过程中，出现了严重的因使用奥沙利铂所带来的不良反应，您一般会如何处理？您会停用奥沙利铂，保留其他化疗药物，持续使用至足疗程吗？为什么？
陈功教授：首先，要判断这个严重的不良反应属于什么不良反应。一般分成几种：有的属于危及到生命的，如过敏反应，出现这种是要永久停药的，因为辅助化疗安全第一，安全是一定要保障的。可能获得的好处是潜在的，是未来的，而对病人造成的伤害是现实的，是马上就发生的，我们不能为了追求一个未来潜在的好处而让病人去冒现在已经出现的风险，所以对于像过敏反应这样危及生命的，必须要停药。对于其他一些，如神经毒性、粒细胞减少、腹泻这些可以处理、控制的临床常见的并发症，我们应该积极处理，最关键、最核心的价值还是尽量让病人能够完成足疗程、足方案的化疗，只有这样，我们认为病人才能获益。所以，为了达到好处就要冒风险，但这种风险要是可控的，对病人不能造成太多的伤害。当然如果病人出现很严重的不良反应，经过你反复的处理，毒性都不能缓解，那么该停药还是要停药。
张苏展教授：在辅助治疗中，我们现在更多讨论的是加不加奥沙利铂，但对于辅助治疗而言，获得更多进展的是用卡培他滨或5-Fu单药，不管是对于Ⅱ期还是Ⅲ期，特别是在Ⅲ期，如果和不化疗相比，单用5-Fu或者卡培他滨就能够提高10%，如果再加上奥沙利铂就可能提高另外的5%或6%或者到7%，所以如果对一个患者，医生原来推荐的是FOLFOX加奥沙利铂的辅助方案，而又出现了奥沙利铂比较特有的毒副作用，病人又不能耐受的话，其实答案是显而易见的，如果这个病人需要化疗又不能适应奥沙利铂，他应该单用卡培他滨或者5-Fu治疗，直到辅助治疗完成。
最后，三位专家表明了对本次会议的期待，希望与会者能够将新的、规范的、综合的概念带回去，用最新的技术、最好的技术给中国患者治疗。
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