刘宝东教授组稿孔咏梅叶欣教授微波消

主编按语·刘宝东教授

肺癌诊治中的两大理念：微创和精准随着麻醉技术的完善、手术器械的改进、手术技巧的提高和围术期管理的进步，肺癌诊治朝着安全性、精准性和微创性的方向发展。一、基础框架（一）一个团队：肺癌的诊治需要多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）完成，医院医院有很大区别，难以完成对每个病人的多学科管理。由于多学科团队并不是指多科室协作，因此成员只要具备丰富的专业技能和扎实的理论知识，那么他（她）既是胸外科医生，也是介入科医生，更是肿瘤科医生，即一名多学科医生（multidisciplinarydoctor，MDD）。医院就诊的肺部肿瘤患者既可以得到全程化规范管理，又可以获得个体化治疗。（二）两个理念：近年来，随着麻醉技术的完善、手术器械的改进、手术技巧的提高和围术期管理的进步，NSCLC的诊治已经到了微创和精准的时代。“微创”理念是指某种技术的创口（外观创伤）最小和对全身（应激反应）影响最小（两个最小），“精准”理念是指某种技术对病灶（内在创伤）最大范围地获取或清除和对脏器最大限度地保护（两个最大）。（三）三个平台：肺癌活检主要包括三大技术平台：以胸腔镜为主的活检平台，以CT为主的活检平台和气管镜为主的活检平台，这些技术平台兼具微创和精准的特点。理想的活检方法是既能够反映患者的真实情况，又不会产生明显的安全性问题，同时又有较高的敏感性和特异性。二、诊断技术诊断技术包括经皮肺穿刺活检、经支气管针吸活检和胸腔镜活检等。美国国家综合癌症网（NCCN）非小细胞肺癌指南（.3）中：如果强烈怀疑不是肺癌并可用活检针或细针抽吸活检来确诊，术前活检是合适的；如果术中诊断看来有困难或风险很高，术前活检是合适的；如果术前未获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要行术中诊断（如楔形切除或针吸活检）；支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是一个单独的操作；手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且增加时间、费用和程序风险；对于接受支气管内镜超声（EBUS）/内镜超声（EUS）分期的患者，如果没有现场快速细胞学解释，可能需要单独的操作进行评估。三、治疗技术治疗技术包括经皮肺肿瘤热消融、经支气管肺肿瘤热消融和胸腔镜手术。年NCCN非小细胞肺癌指南首次正式将胸腔镜手术列为在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下可以作为早期非小细胞肺癌的可行的手术选择之一。年，NCCN指南提出患者无解剖变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，胸腔镜手术是非小细胞肺癌手术的一个合理的、可接受的术式。年NCCN指南认为只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，就应认真考虑电视辅助胸腔镜手术或微创手术（包括机器人辅助手术）。肺癌切除应常规进行N1与N2淋巴结清扫——最少对3个N2淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。NCCN非小细胞肺癌指南（.3）指出：不适合手术者可选择SBRT、热消融如射频消融和冷冻疗法。主要用于早期非小细胞肺癌的根治性消融和中晚期非小细胞肺癌的姑息性消融。总之，微创和精准这两大理念彻底改变了肺癌诊治的面貌，二者既相互独立，又相互依存，精准是微创的特殊形式，微创是精准的必然结果。但是，安全是永恒的底线，必须严格恪守：技术上知深浅，策略上懂进退。

本期执行主编

刘宝东教授

医院胸外科主任医师，医学博士、硕士研究生导师学术兼职：中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会委员、北京胸外科专业委员会肺癌学组委员、中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会常委、中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会肺癌微创诊断与治疗学组组长、国家肿瘤微创治疗技术创新战略联盟专家委员会常委、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会常委、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组成员、国家自然科学基金项目评议人、北京市科委生物医药和医疗卫生领域评审专家、北京市高级职称评审专家等。

第四期

刘宝东教授力荐：《微波消融联合化疗治疗晚期肺癌的现状》

本文作者：孔咏梅叶欣山东第一医院肿瘤中心

叶欣教授主任医师硕士生导师山东第一医院肿瘤中心主任山东省肺癌研究所所长学术兼职：中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肺癌微创治疗分会名誉主任委员、中国医师协会肿瘤消融专家组肺部肿瘤组组长、中国医师协会介入分会消融专业委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会副主任委员、中华医学会放射学分会呼吸介入专业委员会副主任委员、中国医师协会微无创肿瘤治疗专业委员会副主任委员、国家肿瘤微创治疗创新联盟肺癌专业委员会主任委员、医院学会肿瘤介入专业委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤微创专业委员会主任委员、山东抗癌协会肿瘤临床协作分会主任委员、山东医师协会肿瘤消融亚专业委员会主任委员等。

正文如下

肺癌是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，在各种恶性肿瘤中发病率和死亡率居首位[1-2]。全世界每年死于肺癌的人数超过万[3]。在中国，肺癌的发病率和死亡率一直呈上升趋势。由于人口老龄化加剧、农村城市化和城镇工业化、环境污染、不健康的生活方式等因素，特别是中国吸烟人口逐年增加，肺癌具有较高的发病率和死亡率。目前肺癌已经成为中国的第一癌症[4]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占这一疾病的近80%-85%。此外，三分之二的NSCLC患者被诊断为晚期肺癌[5-7]，失去了外科根治性切除的机会。放化疗对于无法手术切除的晚期肺癌患者虽然是主要替代手段，但是晚期肺癌患者在放化疗中获益有限。为此学者们探索了许多新的治疗方法，如局部热消融联合化疗等。本文主要综述了MWA联合化疗治疗晚期进展期NSCLC的现状。

一、MWA及化疗的原理

MWA作为一种局部肿瘤控制疗法，在过去的十年中在各种实体肿瘤中得到了广泛的应用。这种方式是利用电磁波使肿瘤组织产生加热效应。微波能谱在MHz到GHz之间有非常高的频率，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子在微波电磁场的作用下产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，这导致了一个大区域的主动加热[8]，将微波能量转化成热能后作用于肿瘤组织，使之发生凝固型坏死[9-11]。多项研究表明，MWA可能是NSCLC手术高危患者的替代方法[12-14]。化疗是采用细胞毒药物静脉输注达到有效的血浆浓度，影响细胞周期的正常进行或者直接杀伤肿瘤细胞，使细胞阻滞于细胞周期的某一阶段不能继续分裂增殖或者直接凋亡，从而达到使肿瘤缩小或消失的目的。对于含有EGFR敏感突变[15-19]和棘皮动物微管相关蛋白如4(EML4)-ALK融合基因[20-21]的NSCLC患者，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)和间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂显著提高了其反应和无进展生存(PFS)时间。然而，对于没有这些敏感基因突变的患者，化疗，特别是以铂为主的双重化疗仍是肺癌主要的治疗手段。

二、临床适应证及禁忌证

1、适应证

①通过全身化疗使大多数病灶得到良好控制，只有有限的残留病灶存在；②全身化疗后原发病灶得到很好的控制，但出现新的转移病灶，病灶≤3个，单个病灶直径≤3cm；③位于肺外周病灶直径≤3cm的原发肺癌病灶，可以对原发病灶先行消融治疗，然后再行全身化疗。

2、禁忌证

①全身化疗后继发明显的骨髓抑制。如等，需要使用药物是骨髓造血功能恢复正常后在考虑局部热消融治疗；②全身化疗后继发严重感染；③患者体能状态差，ECOG评分＞3或KPS＜80分[22]；④全身化疗后继发严重的间质性肺炎；⑤存在明显的凝血功能障碍。

三、疗效评价

一般MWA与化疗的时间间隔为7天，每21天重复给药一次，最多6个周期。治疗前15天和随访的第1、3、6、12、18、24、36个月进行胸部CT扫描并增强。在MWA术后24-48小时进行CT平扫，以筛查有无术后气胸、胸腔积液或出血得发生，严重者需要及时干预。MWA术后1个月的CT扫描作为基线扫描，评估治疗效果。在治疗期间，每6周评估病人对化疗的反应。对于完成既定方案的患者，每3个月随访一次，复查CT扫描。

1、MWA疗效评价

热消融过程中，由于热消融对肿瘤周围肺组织的损伤，在肿瘤周围可出现不透明高密度区，称为磨玻璃样影（GGO），当肿瘤病变区（GTR）周围的GGO大于消融钱GTR边界并超过至少5mm时，消融结束。此时的靶区定义为消融后靶区（PTZ）[22]。热消融后消融区周围出血、水肿、渗出、炎细胞浸润，PTZ显著大于原肿瘤的GTR，而这种影像学表现将持续3-6个月。以消融后4-6周时的病灶为基线判断消融疗效，①完全消融（出现下列表现任何一项）：病灶消失；完全形成空洞；病灶纤维化，可为瘢痕；实性结节缩小或无变化或增大，但CT扫描无对比剂强化征象或/和PET/CT肿瘤无代谢活性；肺不张，肺不张内的病灶CT扫描无对比剂强化征象或/和PET/CT肿瘤无代谢活性。②不完全消融（出现下列表现任何一项）：空洞形成不全，有部分实性，且CT扫描有对比剂强化或/和PET/CT肿瘤有代谢活性；部分纤维化，病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描有对比剂强化或/和PET/CT肿瘤有代谢活性；实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描对比剂有强化征象或/和PET/CT肿瘤有代谢活性[22]。③局部进展（出现下列表现任何一项）：新增大10mm，CT上不规则或内部强化范围大，PET-CT上PDG摄取增大；局部新发病灶，CT上有新增强征象和/或PET-CT上有新发的PDG高摄取。局部进展可以是不完全消融肿瘤残留发展的结果，可以是完全消融后局部复发的结果，也可以是完全消融后肿瘤原位转移的结果。

2、化疗疗效评估

根据固体肿瘤(RECIST)1.1版[23]中的肿瘤反应评估标准，评估肿瘤对化疗的反应，该标准定义了完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定疾病（SD）和疾病进展（PD）。疾病控制率（DCR）是患者获得完全反应、部分反应和稳定疾病的比例。

3、生存评估指标

主要指标为无进展生存期（PFS），即从MWA或化疗开始到疾病进展(包括消融性肿瘤病变或死亡)的时间间隔。关键的次要指标是总生存期(OS)，即从开始MWA或化疗到死亡的时间间隔。其他次要指标包括局部进展时间（TTLP）、客观缓解率（ORR）和并发症，以及化疗引起的不良事件。消融肿瘤部位的TTLP被定义为从MWA开始到局部进展的时间间隔。ORR为完全缓解（CR）和部分缓解（PR）患者的比例[24]。

4、临床疗效评价

年wei等人[25]报告了39例晚期非小细胞肺癌患者在原发性肿瘤中接受了MWA的治疗，随后又接受了以铂为主的双重化疗，MWA联合化疗治疗患者的中位PFS时间为8.6个月，中位OS时间为21.3个月；在年的另一项研究中[26]，MWA联合化疗组46例，单纯化疗组28例，在MWA联合化疗组中，9例患者在消融部位出现进展，30例在转移部位出现进展，16例死亡。单纯化疗组28例在原发和转移部位出现进展，19例死亡，MWA联合化疗组中，PFS为10.9个月，单纯化疗组为4.8个月，联合化疗组PFS延长；年zhong等[27]表明晚期NSCLC患者受益于联合治疗；年wei等[24]报告了例晚期非小细胞肺癌患者的治疗，其中MWA联合化疗组例，单纯化疗组例，这些患者最常见的组织学类型是腺癌，并且大多数是IV期肿瘤，MWA联合化疗组和单纯化疗组患者的特征基本一致。两组的中位随访时间分别为13.1个月和12.4个月。在MWA加化疗组的例患者中，有80例（54%）观察到疾病进展，在化疗组的例患者中有91例（63%）观察到疾病进展，MWA联合化疗组的中位PFS为10.3个月，单纯化疗组为4.9个月。中位OS在MWA联合化疗组中未计算，而化疗组为12.4个月，在MWA联合化疗组的例患者中，有48例（32%）达到了客观反应，在化疗组的例患者中，有47例达到了客观反应。

四、常见并发症

并发症（

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