如何汇报病例才能获得主任青睐华山专家手把
引言
经常有同行发了一张胸部CT的片子，让帮忙判断是什么感染。个人觉得很难，特别是没有提供病史的时候。回答是什么感染吧，经常会错；例如以下所有的胸部CT的病变，最终诊断都是肺隐球菌病（图1）。说不知道吧，不熟悉的人还以为摆架子。
图1肺隐球菌病的「花式」影像学表现
诊断是根据发病概率、疾病是否可治、经验治疗方案是否无害等原则而进行的。那临床思维是从何而来？临床思维应该根据病史来展开鉴别诊断，而不要过多的根据辅助检查。缺乏病史的支持，很多辅助检查的异常并没有太大的临床意义。所以一上来就给个CT片子，询问诊断，并不可取。（《感染科之道听途说》，内部秘笈，unpublished）。
那怎么样才能高效的开展病例讨论呢？一个好的病史总结汇报，往往是个好的开始。而好的开始是成功的一半。如何有效汇报病例呢？其实并不难！病史总结汇报应该包括以下内容：
病例讨论（X病区-X床）
1.患者的一般信息
患者（出于隐私的保护，不应该有患者的姓名），性别（女性风湿免疫系统疾病风险高一些），年龄（年龄大需要注意肿瘤性疾病），籍贯（有些疾病具有地域特点，如澳大利亚结核病人少，但是如果这个人是亚裔，还是可能潜伏结核活动，患有肺结核），职业（一些疾病与职业接触有关，如肺隐球菌病与养鸽子可能有关），住院号（这样将来可以回溯病例）。
2.主诉
「发热伴……。」于XXXX年X月X日入院。（归纳良好的主诉往往就能推断出第一诊断）。
3.现病史
患者XXXX年X月X日因……出现发热（诱因很重要，如老年患者，脑梗恢复后拔除胃管进食，但吞咽有呛咳，吸入性肺炎的可能性就很大，好发在右下肺。又如化疗后粒缺，发热伴肺部间质改变，血气分析示I型呼衰那要考虑PCP感染，图2），体温最高至X℃，午后低热为主要表现（热型很重要，如肺结核可有午后低热、盗汗等表现）。至医院查血常规（第一个用药前的血常规特别重要，没有药物的干扰有助于判断可能的病因。而如果用了NSAID药物，可能导致血WBC降低，而用激素可能导致血WBC升高，中性粒细胞比例升高，影响诊断的判断）：WBC……，查……（写与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查，如果无关，应放在后面辅助检查部分，即使这项检查与诊断有关，如果其中有很多结果，也应只写与本病有关的内容，例如查胸部CT示左肺上叶斑片影，右位心，其中右位心和本病无关，可以不写，在后面辅助检查部分中写上完整的报告），予XX药物治疗，疗效……（如患者血常规WBC升高，予头孢菌素治疗，体温好转，胸部CT肺上叶渗出性改变可以不是结核感染）。
图2化疗后肺部出现间质改变，
根据纤支镜肺泡灌洗液PAS染色及mNGS检测，最终诊断为PCP
4.既往史
传染病史：例如有无结核病史，如果既往有结核病史，以前的CT上也有病灶，此次肺部结节会不会是陈旧性结核，不一定要治疗。而如果以前CT上没有的，而这次新发的结节是个隐球菌感染，那很可能是要治疗的。
系统回顾：有糖尿病病史，血糖控制不佳（这样的话，肺部厚壁空洞是细菌性肺脓肿的可能性就很大）
个人史：例如吸烟史，粉尘接触病史（矽肺的病灶类似粟粒性肺结核）。长期居住地，如在广西，需考虑马尔尼菲篮状菌感染。旅游史（曾经请朱利平老师看张胸部CT，中年男性，发热伴右肺上叶尖段阻塞性肺炎表现，从墨西哥回来，话未讲完，朱老师就告诉我，要考虑粗球孢子菌感染，果然最终就是这个病，图3）。
家族史：是否有亲属患有结核，因家庭居住导致感染。
图3墨西哥回来的粗球孢子菌病
5.体格检查
重要的阳性体征和用于排除诊断的阴性体征。
6.辅助检查
一般的辅助检查：
血常规（最好做成表格形式，可以根据需要添加项目，如嗜酸性粒细胞计数等鉴别肺部寄生虫感染）、尿常规、粪常规。
生化检查：肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂等。
非特异性炎症指标：血沉，C反应蛋白，降钙素原，铁蛋白，乳酸脱氢酶。
免疫学指标：T细胞亚群，免疫球蛋白分类，免疫固定电泳，ANA、ENA、dsDNA、ANCA、类风湿因子、HLA-B27等自身抗体谱。
肿瘤标记物检查。
一般的病原学检查：HIV、RPR、肝炎标记物、T-SPOT.TB、G试验、GM试验、隐球菌荚膜多糖抗原检测、寄生虫抗体等检查。
特殊的病原学检查：痰培养、肺泡灌洗液培养、血培养、Xpert、filmarray、mNGS等检查。
影像学检查：心电图、B超、CT、MRI等。
病理检查：痰找脱落细胞、肺穿刺病理。
7.诊疗经过
患者入院后予什么治疗，效果如何，最好有药物治疗与体温对应的关系（图4），药物治疗与影像学变化的关系（图5）。
图4药物与体温的关系，蓝色曲线是体温，红色曲线是心率
图5药物治疗与影像学改变的关系，最终诊断COP
8.讨论目的
明确诊断还是调整下一步治疗方案。
如果能将上述内容精炼提出病史特点，那是最好不过了。例如：
（1）患者，性别，年龄，籍贯，职业
（2）主诉
（3）现病史中的要点，如果要点较多，可以分项罗列
（4）既往史、个人史、家族史中的特殊之处
（5）体格检查的特殊之处
（6）辅助检查的特殊之处
（7）治疗过程中的效果及病情变化
举个例子：
患者，男，54岁。主诉「咳嗽咳痰两个月，发现肺部占位1天」。家中养狗3年，CT上看到包囊及虫体（图6），血包虫抗体阳性，那肺包虫病诊断就基本成立了。
图6肺包虫病
写在最后
大家一定很感兴趣那本unpublished的秘笈，因为「道」是从前辈查房中听来的，谓之「道听」，由于多数没有RCT的循证证据，只能算是「途说」。只是在听查房时听到的，而听来的话，听听即可，只是没有根据的传闻，莫要较真，称之为感染科之道听途说，而正式出版的书籍就是每年的《翁心华疑难感染病和发热病例精选与临床思维》。
彩蛋时间感染与发热病因众多，是很多医生都头疼的问题。为此，本文的作者，医院感染科副主任医师郑建铭，与另外4位医院各科室专家，在丁香公开课开了新课：《发热的鉴别诊断与用药》。20年发热诊疗经验，用数百个病例手把手教你！学完就能用到临床！解决你查不出原因的发热问题！7大系统感染性发热5大类非感染性发热一套课程学会鉴别！扫码开始学习吧！首发：「华山感染」转载请注明：http://www.zbtongnian.com/hlsx/7126.html
