抗肿瘤化疗联合营养疗法
抗肿瘤化疗联合营养疗法
李苏宜
医院（西区）
肿瘤营养与代谢治疗科
（合肥）
肿瘤营养不良患者机体发生能量营养素代谢异常变化，影响结构、功能、代谢、免疫状况，损伤后修复，肌肉与内脏蛋白分解，多脏器功能障碍，化疗耐受性下降，不良反应增加，疗效“缩水”。非常不幸，与之相对应的是，国内肿瘤临床普遍存在医护人员临床营养学知识片面，知晓率低，对肿瘤患者临床常见营养不良危害了解和理解不深入，治疗方面束手无策，不作为，甚至视而不见。实施抗肿瘤治疗从来就是忽略身体营养状态，出了问题也不认为是这个出的错。医院盲目接受非规范营养治疗，治疗方法正确性大打折扣。这种现象已成为我国肿瘤化疗疗效进一步提升的“瓶颈”。
临床营养为机体提供能量和营养素，维持改善营养状况。选择适宜的营养途径、营养成分和营养素剂量，可保护内脏功能、免疫调节、干预炎性反应和营养代谢，提高肿瘤患者的抗肿瘤治疗耐受能力和降低并发症，缩短住院时间。美国肠外与肠内营养支持学会（ASPEN）年肿瘤患者营养治疗指南，再次强调营养治疗在肿瘤病人综合治疗重要性，认为对营养不良肿瘤病人积极开展营养治疗，可减少并发症，改善生活质量。
所有肿瘤患者均应接受营养筛查/评估，确立营养诊断。肿瘤患者完整入院诊断常规包括肿瘤诊断及营养诊断两方面。营养良好者，无需营养疗法，直接行化疗。化疗后再次接受营养状态评估。
化疗联合营养疗法的目的，提高或维护肿瘤化疗适从性、修复化疗消化道不良反应对机体造成的伤害、预防和治疗肿瘤营养不良或恶液质、维护或提高生存质量。
化疗序贯联合营养疗法包括：“营养疗法→肿瘤化疗”、“营养疗法→肿瘤化疗→营养疗法”、“肿瘤化疗→营养疗法”、“肿瘤化疗→营养疗法→肿瘤化疗”、“营养疗法→肿瘤化疗→┄营养疗法→肿瘤化疗”等。“营养疗法→肿瘤化疗”模式，见于因营养不良因素被列入非化疗适应证者、存在营养不良风险者，利用营养疗法创造条件进入化疗“程序”，通常采用常规化疗方案，且化疗相关消化道不良反应轻微，化疗后营养评估未发现营养不良、营养风险者。若发生营养风险、造成营养不良、出现消化道功能障碍，则采用“营养疗法→肿瘤化疗→营养疗法”模式了。同理，直接接受化疗的患者，若发生营养风险、造成营养不良、出现消化道功能障碍，则采用“肿瘤化疗→营养疗法”模式。
化疗同时应用营养疗法主要针对重度营养不良状态/恶液质期的差体质负荷肿瘤患者，化疗打击肿瘤是纠正营养不良的重要环节。营养疗法可以提升患者化疗耐受性，维持患者营养水平，为化疗提供良好的能量营养素代谢环境，使部分化疗禁忌患者获得“通过化疗生还”机会。异常代谢状态拜肿瘤组织“活跃生存”所赐，化疗减少肿瘤负荷改善机体异常代谢状态，化疗通过减少肿瘤负荷改善患者消化道功能，良好的营养状况是化疗顺利实施的根本保障，因此，肿瘤化疗与营养疗法相辅相成。
依据循证医学的最佳证据、医疗技能、患者价值观的三元素审慎实施。以预期化疗敏感、脏器功能代偿、依从性佳为准则选择适宜患者。本着单药反应性佳、副反应较轻、周期特异性药物、时相依赖注药、规避多药耐药、注意累计剂量、适度联合化疗的思路，设计化疗方案，尽量兼顾应用副反应相对较小、疗效确凿的分子靶向药物。据肠功能选择途径，满足能量营养素需求和联合代谢调节剂的方式进行营养疗法。及时有效减症治疗。整个治疗分2-3过程：第一个过程侧重纠正营养不良状态，建议采用“周期特异性化疗药物，和时相依赖给药方式”的化疗，联合营养疗法和迅速有效的减症治疗；第二个过程则是侧重打击肿瘤负荷，不过一定要建立在成功缓和甚至纠正营养不良状态的前提下，行依据最佳医学证据的常规化疗和分子靶向治疗，此时，根据患者营养状态、肠功能等可以或不联合营养疗法。
既序贯又同时的联合方式利用营养疗法消除/部分消除营养不良因素障碍，为化疗同时联合营养疗法的联合方式创造条件。化疗同时联合营养疗法的联合方式治疗后，存在营养风险、消化道功能障碍、营养不良，后续应用营养疗法。同时联合治疗方式两个疗程间，利用营养疗法周围链接桥梁。营养疗法方法推荐：化疗前及联合化疗：肠外营养肠内营养；桥梁期：肠外营养、肠内营养，或ONS+饮食教育；消化道功能改善并基本正常者：ONS饮食教育。
单独应用营养疗法无肿瘤负荷者，却存在下列情况：中、重度营养不良/恶液质；厌食、早饱症状严重；咀嚼吞咽困难：意识障碍而肠功能正常的管饲喂养；肠道功能障碍；康复期存在营养风险或营养不良：ONS+饮食+教育。或者，存在肿瘤负荷者的下列情况：任何抗肿瘤治疗均无法实施，或已无必要性；脏器功能代偿期且存在营养不良状态；生命体征不稳，脏器功能失代偿者，不采用系统营养疗法。
总之，合理科学联合肿瘤化疗与营养疗法，可以解决肿瘤内科部分难题，包括：消化道功能不全/营养不良肿瘤患者化疗，肿瘤因素胃肠功能障碍的修复治疗，非手术适应症癌性肠梗阻肿瘤内科诊治，癌性恶液质逆转治疗，以及肿瘤相关症状的减症治疗。荷瘤机体应激状态和肿瘤组织“活跃生存”带来肿瘤患者异常代谢状态，在肿瘤任何临床期别均可见到，只是晚期多见而已，为恶性肿瘤主要死亡原因。
有效化疗减少患者肿瘤负荷，为异常代谢状态改善提供基本保障，良好营养状态是保证化疗顺利实施的前提条件，肿瘤化疗与营养代谢治疗相辅相成。通过营养筛查和评估，营养代谢干预联合化疗来提高化疗疗效、改善患者生活质量、延长患者生存期。
图/来自网络
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