女性乳腺癌患者化疗期间卵巢功能的保护

罗清清，卢林捷，孔令泉，吴凯南

重庆医院

　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。近年来，手术治疗、化疗等综合治疗明显改善了患者的预后。但化疗给年轻女性患者带来的卵巢功能损害降低了患者的生存质量。目前化疗患者卵巢功能保护的方法有激素类药物的应用、卵巢组织冷冻技术、卵母细胞冷冻技术、胚胎冷冻技术、细胞凋亡抑制剂等，每种方法各有优缺点及适用范围。本文就卵巢功能的保护等相关问题进行了阐述。

通信作者：孔令泉（huihuikp

. 　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。世界范围内，约25%新诊断的乳腺癌患者为绝经前女性，约7%的女性乳腺癌发生在40岁以下育龄高峰期。我国女性乳腺癌患者发病高峰较西方国家明显年轻化，提前10年以上，约有一半以上的女性乳腺癌患者首次确诊的年龄在50岁以下，这意味着许多乳腺癌患者还没有生育，并希望在诊断乳腺癌后妊娠、分娩。在手术治疗之余，大多数患者需接受细胞毒性化疗，它会部分或完全损害卵巢功能。多数诊断早期乳腺癌的育龄期患者有很好的预后，但是她们中有很多会经历一过性或永久性的闭经，即化疗诱发闭经（CIA）。有关CIA发生率的报道不同，介于14%～%之间，由此引起的未生育期女性乳腺癌患者的卵巢功能保护和生育问题也日益引起人们的重视，现将女性乳腺癌患者化疗期间卵巢功能的保护等相关问题的研究综述如下。

　　1　化疗对卵巢功能及生育的影响

　　1.1　化疗药物对卵巢功能的影响及相关机制

　　化疗药物影响所有分裂旺盛的细胞，尤其是骨髓细胞、毛囊上皮细胞、肠道黏膜细胞。对许多器官组织，化疗造成的损害是可逆的，而在卵巢造成的损害是不可逆的。化疗药物影响卵泡的生长和成熟过程，使卵巢的各级卵泡数均有减少，特别是初级和次级卵泡数量的减少最为明显，导致卵泡的破坏，甚至出现无卵泡卵巢。卵巢的间质也出现不同程度的纤维化和坏死，从而对卵巢产生不可逆转的影响。Oktem和Oktay研究发现：化疗组原始卵泡数目明显低于对照组，从而表明化疗药物可显著降低卵巢的储备功能。因此，有很多育龄期的乳腺癌患者会出现一过性或永久性的CIA。

　　CIA的发生率与患者的年龄、所采用的化疗药物、累积化疗药的剂量及是否使用他莫昔芬等因素有关。年龄较大的女性乳腺癌患者比年轻患者更易在化疗中损伤部分或全部卵巢功能，甚至导致不孕。这点可由年轻女性的原始卵泡数目较大，随年龄增长逐渐减少来解释。

　　就化疗方案及其累积剂量而言，烷化剂（如环磷酰胺）对卵巢早衰造成的影响最大，且使用环磷酰胺累积剂量越大，CIA发生率越高。而以蒽环类药物为基础的化疗方案导致的绝经相对要少。一些关于紫杉类药物对CIA影响的研究显示：在阿霉素和环磷酰胺为基础的化疗方案上增加紫杉类药物，对CIA发生率的增加没有多少影响。但也有一些研究认为：紫杉类药物在有蒽环类药物的化疗方案中导致CIA的几率变大。

　　在一项纳入了例绝经前女性乳腺癌患者的研究中，研究者将FEC、TC和NE化疗方案导致的闭经率进行比较，结果表明多西他赛和长春瑞滨并未增加闭经的发生，同时研究者也对他莫昔芬对卵巢功能的影响进行了研究，其结果表明他莫昔芬的应用增加了闭经的发生，这与先前的研究结果相一致。CIA的发生与他莫昔芬治疗还呈现一种量效关系，即他莫昔芬服用的时间越长，CIA发生的几率越大，同时他莫昔芬还会延迟月经的恢复。通常认为它对卵巢功能的影响是可逆和暂时的。

　　1.2　化疗后生育受损及围绝经期症状

　　近年来，由于生育年龄的延迟和乳腺癌病死率的降低，未生育乳腺癌患者逐年增加，而年轻女性乳腺癌患者在经历了化疗之后，卵巢功能不同程度受损，造成月经不规律、暂时或永久性闭经，导致她们面临着生殖功能下降和不孕问题。

　　除了生育受损之外，卵巢功能受损和CIA还可导致患者出现一些围绝经期症状，如：潮热、出汗、睡眠障碍、缺乏性欲、骨质疏松、心血管事件、外阴萎缩、认知能力下降、情绪易变、阴道萎缩、性交困难、失神等，降低了患者的生存质量。

　　2　卵巢功能的保护措施

　　随着乳腺癌患者生存率的提高，年轻患者化疗后生育能力的保护和生活质量的提高日益引起人们的重视，并通过大量的实验寻找各种减少卵巢损害、保护卵巢功能的方法。目前该类方法主要有：激素类药物的应用、卵巢组织冷冻技术、卵母细胞冷冻技术、胚胎冷冻技术、细胞凋亡抑制剂等。每种方法各有优缺点且适用范围有一定的不同。

　　2.1　激素类药物

　　2.1.1　性腺激素释放激素及其类似物的特点

　　性腺激素释放激素（GnRH）是下丘脑脉冲式分泌的10肽激素，通过垂体门脉系统与垂体前页的特异性高亲和力GnRH受体结合，调节卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）的合成和分泌，维持正常的生殖系统功能。GnRH类似物分为GnRH激动剂（GnRH-a）和拮抗剂（GnRH-ant）2类。GnRH-a可通过竞争性结合垂体的GnRH受体，封闭脑垂体的GnRH受体，使LH、FSH的生成和释放呈一过性增强，但这种刺激的持续，会导致GnRH受体的吞噬、分解增多，受体数目减少，导致垂体细胞的反应性下降，分泌LH和FSH的能力降低，从而抑制卵巢功能。而GnRH-ant则完全依赖于对受体的占领来实现其抑制效应。GnRH-ant与GnRH受体结合后使腺垂体细胞失去释放LH、FSH的能力，故GnRH-ant应用后能立即发挥抑制性腺轴的作用。

　　2.1.2　GnRH-a

　　GnRH-a减少化疗所致卵巢功能减退的可能机制包括：①GnRH-a能抑制下丘脑-垂体-性腺轴，阻止原始卵泡的募集及进一步发育成熟，在肿瘤化疗过程中起到保护卵巢功能的作用。②低促性腺激素微环境可减少进人窦卵泡发育阶段的始基卵泡数目，而始基卵泡对化疗十分敏感。③GnRH-a造成的低雌激素状态可降低卵巢的血液供应，导致卵巢所暴露的环境中化疗药物浓度降低，从而保护卵巢功能。有研究发现，高雌激素状态能增加卵巢血液供应和血管内皮面积，这一作用能被GnRHa阻断。④GnRH-a直接作用于卵巢，激活GnRH受体。⑤GnRH-a能上调性腺内抗细胞凋亡分子的表达，如鞘氨醇磷酸酯（S1P）。体内、外实验均观察到上调S1P能对性腺功能起保护作用，但具体作用机制不明。⑥GnRH-a可能有保护卵巢的生殖干细胞的作用。

　　有研究表明GnRH-a能保护卵巢功能免受化疗药物细胞毒性损害，可降低化疗结束后女性患者绝经率。然而，ZORO研究纳入了60例小于46岁的绝经前女性乳腺癌患者，数据显示，绝经前乳腺癌患者在化疗过程中同时接受戈舍瑞林治疗不帮助改善CIA（化疗结束后6个月，月经恢复率试验组70%比对照组56.7%；P=0.）。

　　一项由Oktay等提出应用GnRH-a保护卵巢功能可能存在一些风险：GnRH-a不仅价格昂贵、有一些严重的围绝经期症状，同时GnRH-a对人类癌细胞的直接作用没有被充分了解和重视。在一些人类癌细胞膜上，包括乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌的细胞上，存在GnRH-a受体。这些受体调节细胞毒性药物对癌细胞造成的包括抑制细胞增殖、使细胞周期停滞及细胞凋亡的诱导在内的行为。故不能排除在乳腺癌的治疗过程中同时应用GnRH-a和化疗药物，GnRH-a可能会降低化疗药物的有效性。但是，目前无论是回顾性研究、随机试验还是荟萃分析就同时运用GnRH-a和化疗药与单用化疗药比较，联用对预后并无消极影响，甚至有积极作用。

　　值得注意的是，约97%在化疗同时联用GnRH-a的患者会有低雌激素症状。另外，当GnRH-a使用超过4个月，会发生骨量丢失，如果长期使用，骨量的丢失不可逆。

　　2.1.3　GnRH-ant

　　GnRH-a用药起始阶段会出现LH、FSH生成一过性增多，该作用持续约1～2周，可使原始卵泡发育成熟卵泡从而加重化疗药物对卵巢功能的损害，此作用称为"点火作用"。为避开"点火作用"，近年来开发了GnRH-ant，无起始暴发阶段。GnRH-ant通过对性腺轴去敏化及下降调节，人为制造青春期状态，从而达到保护卵巢的作用。有研究者用GnRH-ant（西曲瑞克）和CTX共同处理SD大鼠，用放射免疫方法测定大鼠FSH和雌二醇（E2）水平；结果提示GnRH-ant能保存大部分初级卵泡，处于静止期的卵泡可免受化疗药物损害，从而保护卵巢的储备功能。

　　2.1.4　口服避孕药（OC）

　　避孕药通过抑制下丘脑垂体-卵巢轴减少FSH和LH的合成与释放，卵泡不能发育、生长，使卵巢处于抑制状态，从而降低化疗药物对卵巢的敏感性，达到保护卵巢作用。Longhi等报道使用烷化剂的患者化疗期间口服避孕药并不能保护卵巢功能，但该研究例数较少，其结果需进一步研究证实。乳腺癌是激素依赖性的恶性肿瘤，在化疗过程中添加雌激素有可能起到化疗增敏的效果，但是存在过度刺激肿瘤细胞使其增殖的作用超过化疗增敏的作用可能。口服避孕药可能影响肝脏内酶的活性，从而影响化疗药物的代谢，是否会影响疗效、可能增加血栓性疾病的发生风险等问题需进一步研究。

　　2.2　冷冻技术

　　2.2.1　卵巢冻存

　　这项技术的出现是基于发现卵巢皮质的原始卵泡对冷冻机的耐受力比成熟卵子强。因原始卵泡的代谢率相对较低，并缺少中期纺锤体、透明带和皮质颗粒。这项技术的适应对象基本上和卵母细胞冻存技术的适应对象相一致，由于冻存的原始卵泡的数量较大，受孕机会更高。卵巢组织冻存技术可能是青春期前及初潮前接受化疗或盆腔放疗的女性的唯一可接受的保护卵巢功能的方法，已有成功案例报道。

　　该技术需重点解决的问题有：①该技术处于起步阶段，评价该方法是否成功通过移植后是否恢复内分泌功能和生育功能两方面。前者多数研究已证实，后者在小鼠和绵羊体内进行试验已获得成功。在灵长类仅Lee等最近才有成功分娩的报道。②研究包括动物实验研究和人体研究，针对卵巢的来源分异种、同种异体和自体研究。③卵巢移植分全卵巢和片状卵巢皮质移植，与卵母细胞和胚胎相比的最大特点是组织块大，细胞成分和组织结构复杂，其中组织块过大是导致冻存和复苏过程损伤的重要因素。④该技术存在着卵泡大量丢失和成功率低等明显问题，造成的原因可能与冻存剂、冻存操作程序和卵巢组织缺血等因素有关。研究证实移植卵巢血管吻合术会对卵巢组织的缺血有所改善，但研究只限于动物实验。人类的卵巢体积相对较大，如果血管吻合，需全卵巢冻存和移植，体积过大会限制冻存技术的应用。

　　2.2.2　卵母细胞的冷冻技术

　　该技术首要的障碍是卵母细胞对低温的敏感性。降温过程及冷冻剂可能影响细胞骨架及增加人卵母细胞非整倍体的发生率，从而影响卵母细胞的细胞内结构运动和细胞的分裂过程。卵母细胞暴露于冻存剂同样造成了透明带的硬化，故所有的卵母细胞解冻后需行精子卵细胞内注射，受精必须在解冻之后的3～5h内，当卵母细胞仍具有被受精活力时完成，另外透明带的硬化会影响着床过程。损伤程度决定复苏后的妊娠率和成活率，降低损伤是该项技术发展的关键。解决冻存过程对卵母细胞损伤的关键有以下几点：①选择适当卵母细胞的发育时期，目前所有的妊娠和活产均来自成熟卵母细胞，仅少数几个生殖中心在未成熟卵母细胞取得成功。②冻存剂的选择。③冰冻和复温的操作。这项技术的另外一个缺点是癌症患者可能没有机会在进行治疗之前取卵。由于一次取卵需几周时间，患者在接受治疗之前可能要耽误几个月来取卵。这项技术的成功率还取决于取卵的总数（如获得卵母细胞＜10个，妊娠的成功率很低）。对于每一个卵细胞来说，平均活产率为2%，相当于未冻存卵细胞行试管婴儿成功率的1/3到1/4。目前还在实验阶段的另一个新技术——未成熟卵细胞的冻存，其妊娠率相对较低，同时流产率很高。

　　化疗前保存卵巢组织可为处于肿瘤治疗中的患者带来希望，为后代的基因安全提供一定的保障。异体移植还存在着相关的伦理和宗教问题。

　　2.2.3　冻存胚胎技术

　　目前最新及最有效的技术是胚胎冷冻技术。常规试管婴儿技术成功率在30%左右。目前已成为恶性肿瘤患者放疗或化疗前保留卵巢功能的一种方式。人类胚胎对冷冻造成的伤害的耐受力较强。解冻后胚胎的存活率在35%～90%之间，胚胎植入的成功率在8%～30%之间。如有大量的胚胎用于冷冻，最终成功妊娠率可高达60%以上。据报道，单个用胚胎冻存技术冷冻的胚胎的生产率在18%～20%之间。这项技术要求具备体外受精技术及患者的男性伴侣参与。如能获得足够的成熟卵子，就有机会在1个月经周期得到几个可供植入的胚胎。但是这项技术对于青春期前和未婚女性是不可行的。

　　2.3　细胞凋亡抑制剂

　　细胞凋亡抑制剂是一种新开展研究的药物，具体效果有待进一步研究。

　　3　卵巢功能保护对乳腺癌预后的影响

　　3.1　妊娠与分娩

　　患者诊断乳腺癌之后再次妊娠较少。由于部分乳腺癌细胞对激素十分敏感，故患者担心诊断乳腺癌后持续的月经或妊娠会影响预后。在年龄＜45岁诊断乳腺癌的女性患者中，只有3%有足月妊娠分娩史。在年龄小于35岁诊断乳腺癌的女性患者中，也只有8%的活产率。在一项纳入了从年到年间的例＜40岁确诊乳腺癌的患者研究中，有91例后续分娩（在诊断之后10个月以上），按肿瘤分期、年龄、诊断的时间匹配例作为对照组，对照组的死亡风险是后续妊娠组的4.8倍（95%置信区间：2.2～10.3），有研究者将此结果用"健康妈妈"理论来解释，即只有感觉自己是健康的，才会去考虑怀孕，因而预后相对较好。也有研究认为，确诊乳腺癌以后的妊娠分娩并不会影响患者的预后，甚至产生积极意义。且这种积极影响与是否足月或流产、引产无关。有研究在动物模型上发现早年的足月妊娠或短时间的激素治疗模拟妊娠可抑制乳腺癌的发生。激素暴露的年龄是一个很重要的因素，如果在年长女性中用激素暴露模拟妊娠状态，会产生和年轻女性相反的作用。确诊乳腺癌之后的后续妊娠的最佳时间目前仍不是很清楚，要根据患者的预后、年龄及个人情况来决定。接受过高剂量化疗或放疗的患者如果有妊娠需求，不应推迟太久，但也不能太早，如果在治疗结束后的6～12个月内怀孕，残余的毒副作用可能对卵子有影响。通常推荐在治疗结束2～3年后怀孕，因为此时，第一复发高峰已经过去。对于激素受体阳性患者，要接受他莫昔芬和GnRHa的治疗，而这个治疗可能要至少长达5年，在治疗期间，妊娠是禁忌。

　　3.2　CIA与预后的关系

　　卵巢产生的雌激素在乳腺癌的发病中起着重要作用。有研究显示在预防、辅助治疗及姑息性治疗乳腺癌中抑制卵巢激素分泌有效。化疗在治疗女性乳腺癌患者尤其是年轻女性的过程中，其部分效应通过CIA发挥。有研究显示：CIA有改善预后的积极作用，而化疗后月经恢复或化疗过程中月经未中断则是预后变差的标志。目前CIA通过何种途径改善预后尚不明确：CIA本身改善乳腺癌患者预后或CIA是乳腺癌肿瘤细胞及卵细胞对化疗药物敏感性高的标志。抑制卵巢功能和化疗都能对绝经前女性的无病生存率产生积极影响，但这2个效应是否通过同一个或部分相同生化途径产生，还有待于进一步研究。

　　此外，BRCA突变的风险在年轻乳腺癌患者中较高。有BRCA1基因突变的患者在70岁前患卵巢癌的风险高达40%～50%，有BRCA2基因突变的患者在70岁前患卵巢癌的风险达27%。切除双侧卵巢可大大降低该风险。考虑到年轻乳腺癌患者可能继发卵巢癌，因此也有研究者不建议卵巢保护。但保护卵巢功能，乳腺癌患者继发卵巢癌的风险是否增加还有待研究。

　　4　展望

　　由于接受化疗的育龄期女性乳腺癌患者逐年增多，及生存期延长，女性化疗患者的卵巢功能保护问题日益引起人们的重视。上述的卵巢功能保护方法有各自的优、缺点和适应证。总的来说，生殖医学的快速发展为女性乳腺癌患者化疗前卵巢功能的保存提供了可能性，技术也日渐成熟，但存在耽误治疗、成本高、成功率低和宗教、伦理等问题。而GnRH类似物相对具有经济、方便、无创的有点，但目前对GnRH类似物的疗效及其对预后的影响尚没有统一结论，需更多的多中心随机对照研究来评价它的卵巢保护作用及对乳腺癌预后的影响。