4招优化乳腺癌辅助化疗和手术

早期高风险以及局部晚期乳腺癌患者的标准现行化疗方案是以蒽环类和紫杉醇类为基础的。年的一项美国肿瘤研究(USOR)的结果表明，用多烯紫杉醇（TC）和环磷酰胺（AC）联合治疗比使用4个周期的阿霉素和环磷酰胺的无病生存率要长。

ER阳性患者化疗方案的转变，以及HER2阳性患者非蒽环类药物的应用，预示着蒽环类药物的使用率将会大大下降。

高危HER2阴性乳腺癌：可联合应用蒽环类紫衫类和烷化剂

为了检测加用蒽环类药物是否能够给正在使用紫杉醇的HER2阴性乳腺癌患者带来更好的疗效，USOR和NSABP发起了蒽环类药物在早期乳腺癌使用的III期辅助试验。

这项试验在位女性患者中比较了6个周期的TC和AC与多烯紫杉醇或紫杉醇（TaxAC），结果表明TaxAC比TC的无病生存率提高了20%，并排除了非劣效性的非蒽环类药物的选择可能性。

蒽环类药物为基础的化疗方案在那些ER阴性或者淋巴结阳性的更高的风险患者比ER阳性或者淋巴结阴性的患者效果更明显，数据结果都表明联合应用蒽环类、紫杉类和烷化剂对于HER2阴性的高危患者特别是ER阴性并且有大量淋巴结侵犯者有很好的效果（表1）。

高危三阴乳腺癌：蒽环霉素和紫杉烷可考虑联合卡培他滨

ER阴性，HER2阴性的高风险乳腺癌妇女还一直面临着复发的风险，并且研究还表明除了蒽环类及紫杉类药物之外的化疗也可能使临床获益。

在FinXX的试验中，患者被随机分配到蒽环类-紫杉类药物加或不加卡培他滨的化疗方案中。经过10年的随访，结果并没有显著的差异。然而，在接受试验的例患者中，三阴性乳腺癌患者加入卡培他滨后，无病生存和无复发生存率有所改善。Toi等人的研究也表明联合应用卡培他滨类药物能明显提高无病生存和总生存，尤其是对于三阴患者。

这些结果都表明对于一些高危的三阴患者，除了蒽环霉素和紫杉烷以外，可以考虑联合应用卡培他滨会来进一步提高临床疗效。但是卡培他滨不作为常规用药。

T1/T2期或1~2个阳性淋巴结乳腺癌：SLND可作为标准术式

前哨淋巴结切除（SLND）是淋巴结活检阴性患者的标准术式，美国大学外科肿瘤学组织(ACOSOG)的研究ZOO11强调了对于没有淋巴结侵犯的患者来说，进行腋窝淋巴结清扫（ALND）是非常有必要的。

然而在年的ZO11结果表明ALND对患者的5年生存、无病生存期以及局部复发无明显影响。在年的ASCO会议上又提出了关于ALND患者的10年生存无病生存期以及局部复发与SLND的差别无统计学意义。

并且放疗对两者的影响也是相同的。这些结果都强调了SLND可以作为T1/T2期患者或者仅有1～2个淋巴结病理结果阳性的临床前期患者的标准治疗。

晚期乳腺癌：应首选全身治疗

然而，外科手术是否能够影响已知存在远处转移的原发性乳腺癌的预后？

十几年前，一个回顾性的研究表明接受过乳腺癌改良根治术的Ⅳ期女性患者有着更好的生存，也有其他的研究印证了这个结果。但是也有问题指出回顾性研究不能完全指导临床治疗以及评价IV期术后患者的预后。

为了解决这个问题，研究者在美国，土耳其，印度、日本和荷兰做了大量的外科手术或全身治疗作为IV期乳腺癌初始治疗的前瞻性研究。医院的研究结果表明前期的局部处理并未使患者获益。

两个团队对于原发转移性乳腺癌患者的手术治疗的前瞻性研究做了调查报告。经过三年的随访，研究者发现经过腋部手术的患者生存状况较好（中位总生存期，46和37个月）。但是这些患者的临床特征并不能保持一定的平衡。手术组中存在三阴患者或存在其他内脏疾病，且大多数患者骨骼系统存在问题。

乳腺癌转化治疗研究联盟(TBCRC)的多中心前瞻性研究也评估了对于已经发生转移原发性乳腺癌进行外科手术治疗的效果，结果显示接受或者不接受手术治疗对患者的预后无明显影响。

虽然这些试验在研究设计上有明显差异，但所有的研究结果表明，肿瘤生物学特点和所采用的系统的治疗方法是IV期乳腺癌预后的主要影响因素。并且有大量前瞻性研究的证据表明，全身治疗，而不是局部区域治疗应该是晚期乳腺癌和乳腺肿瘤妇女首选治疗。

对于那些非手术治疗有效的患者，用手术切除来缓解症状是没有太大必要的，而对于耐药的原发肿瘤患者，使用不同方案进行治疗仍然是非常重要的。在一些罕见的情况下，手术或者放疗能有效缓解胸痛，但这些疼痛部位可能并不是乳腺癌的癌灶，所以应该密切监测病人，观察是否有这样的情况出现。