不同化疗方案对小细胞食管癌预后的影响
不同化疗方案对小细胞食管癌预后的影响
作者：申威邓文英李宁魏辰罗素霞
来源：中华肿瘤杂志,,37(10):
小细胞癌绝大部分发生在肺部，发生在肺外的仅占2%～5%[1]。消化道是肺外小细胞癌最常见的原发部位，其中53%～71%来自于食管[2,3]。化疗作为肿瘤治疗的主要模式之一，在小细胞食管癌(smallcellesophagealcancer,SCEC)的治疗中有着举足轻重的地位，然而目前临床对其最佳治疗模式、化疗方案及化疗时限等尚未形成明确标准。为此，我们回顾性分析了我院收治的62例行化疗为基础的治疗方案的SCEC患者的临床资料，以探讨SCEC不同化疗方案对患者预后的影响。资料与方法
1．纳入及排除标准：入组患者均行内镜活检或手术标本病理组织学确诊。其中大部分患者采用免疫组化确诊。入组患者均进行胸片、胸部CT和纤维支气管镜检查以除外小细胞肺癌。排除未行以化疗为基础的治疗方案的患者。
2．分期标准：本组均参照年美国癌症联合委员会、医院和国际肺癌研究会制订的分期标准。局限期为肿瘤局限在食管或食管周围，无淋巴结转移或有区域淋巴结转移(即T1～4N0～1M0)；广泛期为肿瘤局限期范围以外部位转移(如肝、骨等器官的远处转移，即任何T分期、任何N分期、M1期)。
3．临床资料：年1月至年4月就诊于我院的SCEC患者共69例，占同期收治食管恶性肿瘤的0.9%。符合纳入标准者62例，其中男40例，女22例；诊断年龄为39～76岁，中位年龄60岁。有吞咽梗阻感54例，胸骨后疼痛9例，背部放射痛4例，声音嘶哑4例。原发部位为食管中下段居多；肿瘤长径为1～12.4cm，平均长度4.6cm；单纯小细胞癌56例，小细胞癌混合腺、鳞癌共6例。局限期SCEC患者39例，广泛期23例。
4．治疗方式：62例患者中，单纯化疗(单纯化疗组)17例，化疗联合放疗或手术(综合治疗组)45例。其中放疗＋化疗21例(其中同步放化疗12例，序贯放化疗9例)，术前新辅助化疗3例，术后辅助化疗19例，术后辅助放化疗2例；24例患者接受手术治疗，行食管恶性肿瘤切除＋标准纵隔、腹野区域淋巴结清扫术21例，行姑息切除3例。62例接受化疗的患者中，采用EP方案(依托泊甙＋顺铂)或CP方案(环磷酰胺＋顺铂)38例，具体方案为顺铂30mg/m2，第1～3天；依托泊甙mg/m2，第1～3天；或卡铂AUC＝5～6，第1天；顺铂mg/m2，第1～3天。采用IP方案(铂类＋伊立替康)10例，PF方案(铂类＋氟尿嘧啶)5例，TP方案(铂类＋紫杉醇)3例，CAP方案(环磷酰胺＋阿霉素＋顺铂)3例，CAO方案(环磷酰胺＋阿霉素＋长春瑞滨)1例，单药氟尿嘧啶化疗2例。23例患者接受放疗，采用6～8MVX线照射，均使用三维适形放疗，靶区范围至少包括食管肿瘤边缘上下3～5cm，左右前后各1～1.5cm。放疗采用常规剂量分割照射，中位剂量为60Gy。
5．随访情况：全组患者均通过电话或复查随访，随访时间截至年4月4日，中位随访时间为15个月。随访期内3例生存，6例失访，随访率为90.3%。总生存时间计算为从开始治疗到因SCEC死亡的时间或末次随访时仍生存的时间。
6．统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。生存分析采用Kaplan–Meier法和Logrank检验。多因素分析采用Cox多因素分析。检验水准α＝0.05。
结果
1．生存分析：全组患者的中位生存时间为18.0个月，1、2、3年生存率分别为68.8%、38.6%和20.9%。局限期患者的中位生存时间为21.6个月，1、2、3年生存率分别为82.2%、46.7%和25.6%；广泛期患者的中位生存时间为8.1个月，1、2、3年生存率分别为34.0%、14.6%和4.9%，差异有统计学意义(P0.05，图1)。在全组患者中，综合治疗组患者的中位生存时间(20.8个月)高于单纯化疗组(7.6个月，P0.05)。1例局限期SCEC患者的生存时间高达71.9个月。
局限期患者中，综合治疗组患者的中位生存时间(12.7个月)高于单纯化疗组(9.4个月，P＝0.；图2)；广泛期患者中，综合治疗组患者的中位生存时间(6.1个月)高于单纯化疗组(4.8个月，P＝0.；图3)。局限期患者中，EP或CP方案组患者的中位生存时间(27.3个月)与其他方案组(19.2个月)比较，差异无统计学意义(P＝0.,图4)；广泛期患者中，EP或CP方案组患者的中位生存时间(11.1个月)与其他方案组(8.1个月)比较，差异无统计学意义(P＝0.,图5)。
2．疗效评价情况：全组化疗患者可评价疗效38例。接受联合放化疗患者的全身症状均明显改善，接受手术根治的患者局部症状明显改善，姑息术后病理切缘均受累。治疗失败原因主要为治疗过程中出现局部复发、远处转移和治疗中死亡。82.3%的局限期患者出现远处转移。锁骨上淋巴结转移32例，肝脏转移29例，其他部位转移1例。死亡2例，其中1例死于术后消化道出血，1例死于肝转移。
3．预后分析：单因素分析显示，肿瘤长径、肿瘤分期、化疗周期数和治疗模式与患者的预后均有关(均P0.05，表1)。Cox多因素分析显示，肿瘤分期、化疗周期数和治疗模式为影响患者预后的独立因素(均P0.05，表2)。
讨论
SCEC是非常少见的消化道恶性肿瘤，只占同期所有食管恶性肿瘤的0.6%～2.4%[4,5]。我院SCEC占同期收治食管恶性肿瘤的0.9%，与文献报道的发病率[4,5]相当。SCEC的临床表现与其他食管恶性肿瘤相似，本组患者绝大多数以吞咽梗阻和胸骨后疼痛为首发临床症状，肿瘤均位于食管中下段，无特异性，只能依靠病理组织学确立诊断。SCEC病情进展快，预后差，整体治疗效果差[6,7,8,9]。本组治疗过程中有82.3%的局限期患者出现远处转移，全组患者的中位生存时间仅为18.0个月，1、2、3年生存率分别为68.8%、38.6%和20.9%。
本研究多因素分析结果显示，肿瘤分期、化疗周期数和治疗模式为影响化疗患者预后的独立因素。本研究结果显示，无论在局限期还是广泛期患者中，行单纯化疗组预后均较综合治疗组差；只有2例行单纯化疗的患者生存2年以上，这与相关文献报道[10,11]相似。因此，我们推荐即使是对于广泛期的SCEC患者，也应首选化疗联合局部治疗的综合治疗模式，并在提高患者生活质量的同时尽量增加化疗周期。
目前EP或CP方案已成为SCLC的标准一线方案，临床SCEC的治疗最常用的化疗方案亦是EP或CP方案，而其在SCEC治疗中的疗效并不明确。本研究结果显示，在局限期和广泛期SCEC患者的治疗中，EP或CP方案患者的中位生存时间相对于其他方案患者，没有表现出优越性。Jiang等[12]比较了EP方案与其他含铂方案治疗SCLC的疗效，其疗效并无差别。本组患者中，生存时间最长者为1例局限期SCEC患者，术后分期为T3N0M0(Ⅱa期)，术前EP方案辅助治疗2个周期后达到部分缓解，随后行食管癌根治术，术后继续应用EP方案辅助化疗6个周期后，无病生存时间达71.9个月，末次随访没有复发迹象。有学者报道了1例SCEC患者，应用EP方案化疗1个周期后，原发灶和胰腺转移灶均得到完全缓解，但在第5个周期后病情复发，二线使用CP方案后并没有控制病情进展，生存时间为14.3个月[13]。本研究为回顾性研究，且考虑到SCEC发病率很低、研究的样本量小，且放疗的剂量、化疗周期数等条件不统一，可能对研究结果造成影响，难以准确反映化疗方案的优劣。
总结综上所述，SCEC病情进展快、预后差，肿瘤分期、化疗周期数和治疗模式为影响患者预后的独立因素。化疗联合局部治疗的综合治疗是最为推荐的治疗模式，适当增加化疗周期数(≥4)可能使患者生存获益。作为最常用的方案，EP或CP方案的疗效优势还待进一步明确，以指导临床治疗。
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