据循证医学原理谈营养不良患者抗肿瘤化疗

据循证医学原理谈

营养不良患者抗肿瘤化疗

李苏宜MD

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科学医院西区

（合肥）

肿瘤营养不良特指肿瘤患者的营养不足状态，通常伴随代谢紊乱的存在。荷瘤机体应激状态、肿瘤组织“活跃生存”及抗肿瘤治疗（手术、放疗及化疗）导致肿瘤患者能量-营养素异常代谢状态和营养不良发生。表现为患者机体能量需求总体增加显著；机体的胰岛素抵抗，肿瘤细胞以糖酵解方式获取能量，大量产生乳酸；肿瘤患者机体负氮平衡，低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常，骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗；血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，体脂储存下降。能量-营养素代谢异常是肿瘤患者死亡最常见原因。肿瘤患者的营养不良和代谢紊乱由肿瘤造成，有效减少/去除肿瘤负荷是成功逆转营养不良的保障。有效减少肿瘤负荷，方可阻断营养不良的发生于进展。然而，患者体质与减少肿瘤负荷需求存在矛盾，临床实施难度大。病例选择、抗肿瘤治疗方法选择、时机把握、治疗方案设计、营养支持准确性是不容忽视的重要环节。慎重选择荷瘤患者，脏器功能非失代偿状态下，逐步减缓肿瘤负荷。随机体状况逐步好转，适时逐步调整治疗方案，最终有效减除肿瘤负荷，逆转患者营养不良状态。

营养不良肿瘤患者化疗耐受低，而减少肿瘤负荷却能助机体恢复良好营养状态，为化疗顺利实施提供保障，营养治疗与抗肿瘤化疗二者相辅相成。患者的差体质使得减少/驱除肿瘤负荷治疗的实施难度增大。营养不良患者的化疗实施过程，总体规划成两个阶段。并在评估病情、选择化疗方案、营养疗法三环节认真应对。首先，审慎选择患者，依据循证医学证据和临床经验，认真预测治疗反应性和安全性的基础上，本着“低毒高效”原则制订方案实施化疗，并联合规范的营养疗法。其次，在患者营养状态得到改善后，再实施临床指南指引下的常规化疗。

例如，选择预测具一定化疗反应性荷瘤患者，脏器功能非失代偿状态，选取细胞周期特异性化疗药物，通常为单药，以减低单次给药剂量，增加给药次数/延长给药时间的注药方式，应用不良反应相对较轻分子靶向药替代/增敏化疗，配合营养疗法。随着肿瘤负荷逐步减缓和营养状况的好转，循序调整化疗药物种类、剂量、给药方式，直至选用标准化疗方案，甚至联合/序贯应用局部“驱瘤”方法，最终有效减除肿瘤负荷。

疗前需要对患者行多角度多层次的认真评估。依据影像学检查，明确体内肿瘤病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测患者生物材料肿瘤标志物数据，并评判肿瘤患者重要脏器组织功能。据生命体征、心电图、超声心动图和心肌酶学指标，判定患者是否可承受大量静脉输液，并明确输液量和输液速度；评估咀嚼进食能力、胃排空、肠功能判断患者自主饮食能力；检测血肾功能、尿常规和24小时尿量情况，据此考量液体和氮的输注高限量；

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