打好血管保卫战,迎接化疗新挑战

对于肿瘤患者来说，化疗是杀灭体内肿瘤细胞的主要利器，肿瘤患者的生存率、治愈率的提高离不开化疗，化疗又称为细胞毒治疗，它除了对肿瘤细胞、正常细胞有毒性外，对血管、组织也有强烈的刺激性，如何安全的完成化疗，除了医生对化疗方案及毒性反应的严格评估外，护士对肿瘤患者血管的评估、输液途径的选择、输液通道的建立及维护同样起着至关重要的作用。

肿瘤患者为什么要化疗？

肿瘤在生长的过程中，会有一部分肿瘤细胞侵入血液循环，成为日后复发转移的隐患，手术虽然是肿瘤的主要治疗手段，但手术只能清除局部的肿瘤，却无法清除逃逸到血液循环中的肿瘤细胞，而化疗可以通过静脉给药途径将化疗药物送达全身血液循环，可以最大限度地杀灭逃逸的肿瘤细胞，降低复发转移的风险，因此，化疗也是乳腺癌主要的治疗手段，静脉输液是化疗的主要给药途径，但由于化疗药物绝大多数具有刺激性和腐蚀性，而且肿瘤患者需要长期多次的进行化疗，如果反复通过外周静脉输注化疗药物，药物在血管内对血管壁不断刺激，破坏血管内膜，可能导致静脉发炎、血管萎缩、血栓、穿刺困难等问题，同时血管受损后药物易从血管内外渗到周围的组织，则会引起严重的皮肤坏死，对患者的身体和精神造成双重伤害，导致很多患者因为静脉输液的痛苦或失败而不得不放弃化疗。

静脉治疗发展史

静脉治疗是将各种药物包括血液输入血液循环的一种治疗手段，在以前它只是危重患者的一种额外治疗手段，而现在，静脉治疗已成为医学护理中疾病治疗、肿瘤化疗及营养支持治疗等的重要手段，它的发展经历了一个漫长而曲折的过程。

年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉治疗的基础。

年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管做针头，将药物注入狗的静脉，成为历史上首例注入血流的行为。

年，德国医生约翰，首次将药物注入人体，但由于感染患者未被救活。

年，欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体，成功奠定静脉输液治疗模式。

此后，无菌理念、微生物感染、人体血液分型等一系列基础理论的进展，使得静脉输液得到快速发展，从一次性头皮针到静脉留置针，从外周静脉输液到中心静脉置管，静脉治疗已发展成为护理工作的主要内容。

为患者建最好的通道，做患者最放心的守路人

为了保证化疗药物安全的进入患者体内，医学前辈们进行了大量的研究，目前中心静脉输液是化疗的主要与优选的输液方法，这种方法是将一根导管置入血管，导管尖端植入到靠近心脏的大血管位置，化疗药物只需通过导管直接进入大血管，从而达到保护血管、减少穿刺痛苦、安全无忧的完成化疗的效果。常用的中心静脉输液通道有两种模式：经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）和完全植入式静脉输液港（implantablevenousaccessport，IVAP，简称Port）。

PICC是从胳膊上臂贵要静脉或头静脉内穿刺插入一根输液导管，导管的尖端由贵要静脉、锁骨下静脉、头臂静脉进入中心大静脉（上腔静脉）并靠近心房入口，另一端连接输液装置露在皮肤外面，用输液贴膜覆盖保护，使用的时候，护士将输液装置接上外露的导管，化疗药物通过导管进入血管内，之后需每周进行PICC维护，防止血栓形成。

输液港的导管尖端也是进入中心大静脉（上腔静脉）并靠近心房入口，与PICC不同的是，输液港是由医生进行颈部颈内静脉或锁骨下静脉穿刺手术，将导管从较大的静脉进入，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等，导管尖端同样进入上腔静脉并靠近心房入口，导管的另一端连接一个港座，整个导管及港座完全埋入皮下（通常是胸壁皮肤下），体表不露任何导管，使用的时候，护士将专用输液港蝶翼针头扎入皮肤下埋置的港座内，化疗药物通过针头进入港座，再经港座的出口进入导管至中心大静脉（上腔静脉）中，输液结束后拔出针头，皮肤只留一个针眼，一天后便可痊愈，植入后需每四周维护一次。

肿瘤患者在接受化疗输液前，需要向医生、护士咨询，以选择适合自己的输液方式。比如对于双侧乳腺癌的患者，受腋窝淋巴结清扫的影响，一般是不考虑行PICC植入的，而建议直接选择输液港植入。如果患者血小板很低，有出血倾向，则更建议行PICC导管植入，如果两种方式均适合，那么患者可以根据自身情况和两种导管各自的特点来决定选择何种导管。

PICC

输液港

经济费用

较低

较高

置管方式

护士置管，无切口

医生置管，有微小切口，需要拆线

使用期限

半年到一年需更换

20-30年

维护时间

每周维护一次

每四周维护一次

感染、血栓

较高

较低

生活方面

受限制，置管侧肢体不能受压、大范围活动，洗澡需进行密闭包裹

不受限制，可以洗澡、游泳。

外观是否可见

可见

不可见

PICC或输液港植入后常见并发症

PICC或输液港植入后常见并发症包括：感染或非感染原因导致的皮肤、软组织损伤，静脉炎导管相关性感染，导管断裂或破裂、导管异位，导管相关性血栓、导管阻塞、药物外渗等。其中导管相关性血栓是临床经常碰到的并发症。

导管相关性血栓（catheterrelatedthrombosis，CRT）是指导管外壁或导管内通路中血凝块形成，发生率为2%～26%。避免CRT的发生，重在预防。应选择合适的血管和适宜型号的导管，防止因导管管径过粗造成局部血流速度减慢，或作为异物刺激导致静脉炎；应注意置入导管的头端位置，推荐位于上腔静脉近右心房处，距离心包投影2cm为宜，因此处血流流速快，可以对导管头端起到冲刷作用。

CRT表现为输液速度降低，导管回抽无血。植入侧肩部、颈部可出现疼痛，上肢可出现肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木，部分病人可出现发热症状。若出现不能解释的呼吸困难或心动过速，须警惕肺栓塞的可能。血管超声、静脉造影、肺CT血管造影等检查有助于诊断，其中，静脉造影是诊断的“金标准”。多普勒血管超声检查对临床怀疑CRT的诊断准确率为82%～95%，也是诊断CRT的首选方法之一。

血栓处理方法：抗凝治疗3-6个月，可选择低分子肝素或利伐沙班，溶栓治疗仅作为抗凝治疗无效或症状加重时的选择，抗凝或溶栓治疗期间应密切观察患者有无出血的症状或体征。《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐（）指出在目前缺乏明确临床证据支持下，不建议对无症状血栓的患者采取包括抗凝在内的积极治疗措施，或者包括拔除导管在内的消极处理措施。

总结

恶性肿瘤已被世界卫生组织（WHO）归为慢性疾病，其治疗也将是一条漫长之路，在这漫长的抗癌路上，PICC和输液港两种中心静脉输液模式有效的为肿瘤患者安全、舒适完成化疗治疗保驾护航，也可以满足需要中长期静脉营养支持的肿瘤患者的静脉通路需求，为肿瘤患者在抗癌路上又增添了一重保护！

参考文献：

完全植入式输液港上海专家共识（），介入放射学杂志，，28（12）：-.

傅麒宁，吴洲鹏，孙文彦等，《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐，中国普外基础与临床杂志，27（5）：1-7.

乳腺癌植入式静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南（版），中国实用外科杂志，，37（12）:-.

作者：医院甲乳外科护士肖莎

编辑：医院甲乳外科医生沈浩元

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