图解项灿宏肝细胞癌治疗的实践与思考

导读

清华大学医学中心的项灿宏教授介绍了自己治疗肝细胞肝癌的实践和思考。肝脏外科医生面临的主要问题有：什么样的患者适合手术？如何进行手术？肝细胞肝癌患者在治疗后5年内复发的风险超过75%，因此患者复发后该怎么办？项教授根据自己的临床实践，讨论一下如何应对这些问题。

肝脏储备功能的评估

术前评估与决策时有著名的Makuuchi标准，这个标准中的重要因素有腹腔积液、血清胆红素水平，在血清胆红素水平满足以后，根据吲哚青绿（ICG）试验选择相应的手术方式。国内董家鸿提出了自己的Dong标准，包括Child分级、ICG，不同的是，Dong标准中采用剩余功能性体积与估算的标准肝脏体积的比值进行手术决策。

GSA显像技术

从临床角度来看，这两个标准都相对保守，大部分患者不能满足这样的条件，因此如何去拓展这些标准。对此项教授进行了新的探索，如GSA显像技术。GSA显像技术可以通过受体数量、功能性肝细胞的数量，策略功能性肝体积，实现立体、区域、定量肝功能评价，不受胆红素水平影响，而且利用SPECT/CT同机融合图像准确划分肝内区域，也可以通过联合三维重建技术来评估肝段的功能。项教授在年发表的文章中表示，通过GSA显像技术可以发现受累侧肝脏的功能性肝密度显著降低。

现在很多使用ICG作为决策指标，但是一些患者对ICG过敏，因而无法使用。ICG试验作为肝功能检测的原理是因为存在肝内分流，如果存在肝外分流则ICG试验就不太准确了。这些情况下可以使用GSA显像技术。此外，对于肝功能处于边缘状态者，可以通过GSA显像技术适当扩大切除范围。

解剖性肝段切除的实施

肝脏的分区最重要的就是Coulnaud分类，以前还有HealeySchroy分类。现在使用越来越多的Coulnaud分类中提出了V8I，就是肝中静脉和肝右静脉之间的主要静脉。一项研究提出，相邻肝段间的界面并非为一个平面，但其轴心为肝静脉。基于这样的理论，解剖性肝段切除具有相应的标准，即在肝蒂根部处理相应的门静脉支，还要将解剖性肝段的肝静脉的标志显露出来。

解剖性肝段切除的标准（S8切除）

上图是一个合格的S8切除

解剖性肝段切除的标准（S8v+S4b）

上图是项教授完成的S8v+S4b切除，从学术上来讲，这不是一个标准手术，因为需要将肝中静脉和肝右静脉的V8I露出，但是该手术中没有实现。

具体实施

解剖性肝段切除的实施包括两个方面，一是在肝脏表面划定分区，二是在肝脏内部设定离断平面。

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肝脏表面：分区的设定

肝脏表面分区的划定-1

肝脏表面分区的划定方面进行了很多研究，首先是Takasaki教授的肝蒂横断技术。

肝脏表面分区的划定-2

还有很多人从表面看到肝中静脉和肝右静脉的根部，直接沿着肝中静脉劈下去，找到肝静脉和相应的肝蒂，然后找对侧的肝静脉，这种方法很早就有提到，现在腹腔镜外科医生对此很感兴趣。

肝脏表面分区的划定-3

Curro教授在年报道的划定方法，通过射频消融在肝蒂邻近穿刺，穿刺后门静脉被封闭，相应的肝脏表面出现缺血灶。这也是划分肝脏表面区域的方法。

肝脏表面分区的划定-4

还有一个是Torzilli在年发表的划定方法，游离肝脏后，通过超声找到8段的肝蒂，一个手压着，另一个用探头往下压，这样将背面显示出来。这种方法很有创意，但是项教授称，根据他的经验来讲，这种方法需要将动脉阻断，因为用探头可以压住门静脉，但是动脉压不住。

肝脏表面分区的划定-5

比较经典的是下面这种方法：

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肝脏内部：离断平面的设定

持久美兰染色技术-1

肝脏内部确定离断平面是最难的部分，首先是蔡守旺教授年提出的持久美兰染色技术。蔡教授结合Takasaki教授的肝蒂横断法，横断之后注入美兰。

下图是项教授做的一个手术：由于5段支是触状，有很多小支，8段也有很多小的分支，用止血钳去钩的时候有一定盲目性；此外，这种方法还有一个问题，肝实质的手术中不可避免会出血，只要出血，美兰就会流出，导致离断面污染，为后续操作带来麻烦。

Makuuchi：循肝静脉细支技术-2

下面使用一例患者接受这种方法的治疗：

肿瘤位于8段的腹侧段

做腹侧和背侧的染色

将5段和8段的肝静脉露出

把8段的肝蒂露出

把8段腹侧和背侧的肝静脉露出

下图是最后完成的画面

对比这两种方法，持久美兰染色法不需要特殊的工具，便于开展，但是平面有时不易把握，准确性有待提高；循肝静脉细支法需要特殊装备和相应的技术，而且手术过程比较复杂。

非手术治疗的探索

肝脏外科经常面临一些问题，如患者复发或无法手术，项教授称现在主要有两种方法：动脉灌注化疗（IFN+5-Fu）和索拉非尼治疗。

动脉灌注化疗（IFN+5-Fu）

这种方法最早由大阪大学的研究团队在年报告，治疗方案为IFN：D1，3，5每周，5-Fu：-mg/d，持续两周。最近的一项研究中，例患者，门静脉主干癌栓（Vp4）和超过三个肝段的肝内转移（IM3），使用后39%有效，有效的患者中1年生存达到83%。

案例1

一例40岁男性，HCC伴有门静脉癌栓，之后一年后无复发，接受了肝脏移植。治疗后肿瘤完全消失，病理检测显示DCP下降非常明显。

案例2

一例55岁男性，巨大HCC无手术机会，对索拉非尼过敏，因而停用；







































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